Refluxo gastroesofágico: uma abordagem pela alimentação

Este artigo fala sobre um dos sintomas mais comuns em um  serviço de atendimento médico geral: a azia, um sintoma geralmente associado à gastrite e ao refluxo gastroesofágico. No senso comum isso pode parecer um problema relacionado a produção indevida de ácidos pelo estômago. Na verdade a acidez estomacal é fundamental para a sobrevivência da espécie humana. E o pH especialmente baixo é algo bastante particular entre os animais e poucos tem um pH necessariamente tão reduzido como o do ser humano - como á vimos nesse artigo anterior AQUI. 

Para ter-se uma ideia de quão baixo é o pH do estômago vejamos a figura a seguir:

Nesse artigo temos uma ampla análise desse tipo comum de problema de saúde, escrito pela excelente Amy Berger, dessa vez para o blog Ketoapps, que presta um serviço de apoio relevante para todos aqueles que querem fazer uma mudança alimentar mais drástica em termos de dietas com redução de carboidratos. 

Pode uma dieta cetogênica ajudar pessoas com refluxo ácido?

Se os comerciais de televisão para prescrição de antiácidos de venda livre são bons indicadores, o refluxo estomacal (refluxo gastroesofágico) atingiu proporções epidêmicas. O ácido do estômago lançou um ataque total contra a digestão e a qualidade de vida das pessoas, subindo até o esôfago e causando dor e irritação comumente referidas como "azia". Mas o ácido estomacal é uma coisa natural, normal e essencial. Por que causa tantos problemas para tantas pessoas?

Para as pessoas que sofrem de refluxo ácido, encontrar um remédio natural seria muito bem-vindo, porque o refluxo pode fazer com que o ato de comer - um dos prazeres e alegrias simples da vida - seja uma experiência dolorosa que seja temido pelas pessoas. Com isto em mente, pode haver um papel para uma dieta cetogênica (extremamente baixa em carboidratos) no tratamento do refluxo?

Conhecimentos fundamentais sobre o ácido do estômago (HCl – ácido clorídrico)

Devido à alta incidência de refluxo ácido e doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), o ácido do estômago tem uma má reputação. Tem sido retratado como algo para reduzir o máximo possível ou, melhor ainda, neutralizar completamente. Se pudéssemos eliminar completamente o ácido do estômago, teríamos uma cura permanente para o refluxo e a indigestão, certo?

Errado.

Seu estômago deve ser ácido. Muito ácido. Entre as refeições, um estômago "vazio" tem um pH de cerca de 1-3, geralmente em torno de 2. Durante uma refeição, quando o alimento está no estômago, o pH sobe para 4-5.

A escala de pH mede a acidez: 7 é neutro, menor que 7 é ácido e maior que 7 é alcalino. É uma escala logarítmica, então um pH de 6 é dez vezes mais ácido que um pH de 7, e um pH de 5 é cem vezes mais ácido que um pH de 7, então você pode ver que mesmo quando o pH do seu estômago sobe na presença de comida, ainda é muito ácido! Para lhe dar uma melhor noção disso, o suco de limão tem um pH de cerca de 2 e o pH do vinagre é entre 2-3. O pH do seu estômago vazio é apenas ligeiramente menos ácido do que o ácido da bateria!

Não é que seu estômago possa ser ácido, mas de fato ele precisa ser ácido. A decomposição química dos carboidratos começa em sua boca, graças às enzimas da sua saliva. Mas a quebra de proteínas e gorduras começa em seu estômago, e o principal condutor da orquestra de digestão é o ácido do estômago.

Pense em proteínas como fios de luzes de Natal: vários fios que estão emaranhados. O trabalho número UM do ácido do seu estômago é desemaranhar esses fios - um processo chamado de desnaturação. Quando as proteínas são desnaturadas, as enzimas do intestino delgado que as decompõem em aminoácidos individuais ou pequenos grupos de aminoácidos (chamados peptídeos) têm melhor acesso a elas e são capazes de quebrá-las adequadamente.

Seu estômago precisa ser altamente ácido não apenas para desnaturar adequadamente as proteínas, mas também porque a acidez sinaliza outras enzimas (como a lipase gástrica, que é um passo inicial na digestão de gorduras) para realizar suas funções, e essas enzimas funcionam otimamente em um ambiente ácido.

Além disso, supõe-se que o estômago seja altamente ácido, de modo que a desnaturação das proteínas pode ocorrer de forma relativamente rápida, e sua alimentação pode ser repassada para o restante de seu trato digestivo, para que se possa trabalhar nela. A comida não deve ficar em seu estômago para sempre. Supõe-se que o ácido estomacal cuide das proteínas, que as enzimas realizem algum trabalho inicial sobre as gorduras e os carboidratos, e então a comida deve seguir adiante. Não só isso, mas quando a comida se move, também deve ser ácida.

A acidez do alimento parcialmente digerido (chamado quimo) que entra no intestino delgado sinaliza o intestino para secretar íons de bicarbonato, que neutralizam o ácido, criando um ambiente alcalino no intestino delgado. Isso é crucial, porque ao contrário do estômago, as enzimas digestivas do intestino delgado funcionam de maneira ideal em um ambiente alcalino. Você pode ver agora que o ácido do estômago precisa ser altamente ácido, porque prepara o terreno para a digestão adequada, não apenas no estômago, mas também no intestino delgado, que é onde ocorre a maior parte da digestão.

O que causa o refluxo - DRGE?

Contrariamente à crença popular, muitos indivíduos com refluxo ácido não têm muito ácido estomacal; eles têm muito pouco. ( 1 )

Se você tem pouco ácido estomacal, ou a acidez que você produz não é suficientemente ácida, a comida permanecerá no estômago por mais tempo do que deveria. Alguns dos carboidratos que você consome - especialmente grãos, mas também outros amidos - podem começar a fermentar enquanto permanecem em seu estômago por um longo período de tempo, e isso cria gás.

Esse gás pode pressionar o esfíncter esofágico inferior (EEI), que é um pequeno feixe de músculos entre o esôfago e o estômago. Presume-se que este esfíncter deva permanecer fechado, exceto logo após que você degluta e a comida pressiona contra ele, fazendo com que ele se abra e permita que o alimento passe para o seu estômago. Na maioria das vezes, este é um processo unidirecional – em um único sentido: alimentos e bebidas vão do esôfago até o estômago.

Mas nem sempre é unidirecional. Alimentos e líquidos podem se mover do estômago de volta para o esôfago. Se você já vomitou, você teve uma experiência pessoal e desagradável da ação de mão dupla.

O fato é, o EEI é um músculo involuntário - o que significa que você não pode movê-lo deliberadamente, do jeito que você pode fazer com seus quadris ou seu bíceps. Abre e fecha sozinho. A abertura do esfíncter durante o vômito é uma resposta natural a uma necessidade emergencial de eliminar algo tóxico. Mas algumas pessoas têm um EEI enfraquecido que é mais propenso a abrir em circunstâncias benignas.

O problema com os alimentos retornado para cima, ou refluxo, pelo o esôfago é que, ao contrário do revestimento interno do estômago, que contém uma camada de muco que o protege de ser erosado pelo ácido do estômago, o esôfago não contém tal proteção. Então, quando os alimentos que foram expostos à efervescência do ácido estomacal voltam para o esôfago, a acidez causa queimação e irritação.

Mas lembre-se, isso não acontece porque o estômago é muito ácido; isso acontece porque não é ácido o suficiente.

O que causa a redução do ácido de estômago?

Estresse

O estresse é um grande culpado - uma pessoa raramente pensa quando pensa em indigestão e refluxo. O clichê de um executivo estressado pegando um almoço de fast food, comendo-o em pé e depois tomando antiácidos pelo resto do dia enquanto corre de uma reunião para a próxima, é uma figura muito próxima da realidade.

Se o seu sistema nervoso simpático - responsável pelo estado de "luta ou fuga" - estiver a todo o vapor, subjuga o sistema nervoso parassimpático, que é responsável pelo estado de "descanso e digestão".

A decomposição física da comida começa em sua boca, com a mastigação, mas os aspectos bioquímicos da digestão começam em seu cérebro. Se você está constantemente estressado, então seu corpo interpreta isso como se você estivesse em uma crise perpétua, situação na qual digerir sua comida não é uma prioridade, então a secreção ácida do estômago é reduzida.

Antiácidos de prescrição

Outra causa de redução do ácido estomacal são os medicamentos antiácidos. Dois dos tipos comuns são os inibidores da bomba de prótons (IBPs) (exemplo: omeprazol e similares mais novos) e os antagonistas dos receptores H2 (pantoprazol e similares). Essas drogas são prescritas para tratar o refluxo ácido e também para úlceras estomacais. Como é comum a muitas drogas farmacêuticas, ao suprimir a secreção de ácido estomacal, essas drogas ajudam a aliviar a azia rapidamente, mas, a longo prazo, pioram as coisas.

Muitas pessoas com refluxo ácido não precisam de menos ácido estomacal; eles precisam de mais, então essas drogas só atendem os sintomas imediatos. Eles não fazem nada para corrigir o problema subjacente. Talvez seja por isso que até 30-40% dos pacientes não respondem ao tratamento farmacológico e 60% relatam sintomas residuais, apesar de os medicamentos para refluxo ácido comporem uma indústria de US $ 12,5 bilhões apenas nos EUA ( 2 ).

Outras Causas

Outros contribuintes para o refluxo em algumas pessoas incluem tabagismo ( 3 ), alto consumo de álcool ( 4 ) e problemas anatômicos, como hérnia de hiato ( 5 ). (A hérnia hiatal é uma condição na qual uma pequena porção do estômago se projeta através do diafragma , aumentando a pressão sobre o EEI a partir de baixo). A obesidade pode ser outro fator na DRGE - especificamente a obesidade abdominal, quando a gordura está armazenada principalmente no centro do corpo.

Conselhos Convencionais para GERD e Refluxo Ácido

Recomendações comuns fornecidas para aqueles com refluxo ácido incluem:

·         Permaneça em pé depois de comer: Para indivíduos com um esfíncter esofágico inferior enfraquecido, deixar a gravidade fazer seu trabalho pode ajudar a reduzir a probabilidade de que o alimento volte ao esôfago. Isso significa ficar em pé ou sentado, sem deitar-se ou recostar-se depois de uma refeição. (Isso também significa não comer uma grande refeição antes de dormir.)

·         Coma pequenas refeições: refeições menores significam menos comida no estômago e, portanto, potencialmente menos probabilidade de haver pressão para cima no esfíncter que causa o refluxo.

·         Evite alimentos ácidos, condimentados e gordurosos: Embora esses alimentos possam não ser a principal causa do refluxo, os alimentos ácidos podem ser mais irritantes para o esôfago quando o esfíncter está enfraquecido. Esses alimentos incluem café, bebidas gaseificadas, tomates e molhos de tomate, limão e outras frutas cítricas e suco, pimenta, alho, cebola, vinagre e outros alimentos ácidos. Chocolate e hortelã também podem exacerbar a DRGE em algumas pessoas.

·         Perder peso se você estiver com sobrepeso ou obesidade: uma maior concentração de massa corporal na área abdominal pode significar aumento da pressão sobre o esfíncter esofágico, resultando potencialmente em refluxo ácido. Certamente, não são todos os indivíduos com excesso de peso que experimentam refluxo, e muitos indivíduos magros tem esse sintoma. Portanto, o excesso de peso corporal não é uma causa principal de refluxo; é simplesmente um entre muitos contribuintes que poderiam ser abordados se um indivíduo com excesso de peso experimenta azia frequentemente.

Abordagens alternativas para GERD e refluxo ácido

Operando sob a premissa de que a DRGE e o refluxo ácido geralmente resultam de ácido estomacal insuficiente ao invés de um excesso, alguns médicos e nutricionistas podem abordar as coisas de maneira diferente dos conselhos anteriores:

• Tome HCl suplementar: O ácido estomacal está disponível em forma de suplemento, como cloridrato de betaína.

• Tome vinagre de maçã antes das refeições: Fornecer ácido diretamente pode ajudar a aumentar a acidez do estômago. Muitas pessoas acham que um toque de limão na água ajuda a digestão; talvez seja por isso. Tenha em mente que muitas culturas ao redor do mundo consomem alimentos fermentados ou em conserva com suas refeições, especialmente quando as refeições são ricas ou gordurosas, como a tradição europeia de chucrute ou pepinos em conserva (cornichons) com salsichas ou patê. Pense nesses condimentos ácidos como auxiliares digestivos.
• Não consuma grandes quantidades de líquidos com as refeições: Para pessoas que já produzem ácido estomacal insuficiente, pode ser prudente não diluir o que é produzido com quantidades excessivas de líquidos. Hidratar o suficiente ao longo do dia para que você não esteja com muita sede na hora das refeições. (Você não deve ingerir grandes quantidades de líquido para "lavar a comida".)
• Não coma enquanto estiver estressado: relaxe! Deixe descansar e digerir como estratégia para sua fisiologia ser exuberante. Tente não comer em seu carro, em pé ou em qualquer lugar em movimento. Quando possível, evite conduzir negócios durante as refeições. Tente comer em um estado de espírito calmo e num ambiente agradável. É mais fácil falar do que fazer, especialmente se você é pai de crianças pequenas, mas tente permanecer tão calmo e sem pressa quanto as circunstâncias permitirem.

Riscos das drogas antiácidas

Como mencionado anteriormente, os antiácidos prescritos inibem a secreção normal e natural do ácido gástrico. Mas o ácido do estômago é essencial para a digestão adequada, incluindo a liberação de vitaminas e minerais dos alimentos.

O velho ditado: "Você é o que você come" não é muito preciso. Você não é o que você come, mas sim o que você digere e absorve. Então, imagine as consequências para alguém que tem obedientemente tomado um poderoso antiácido por anos, talvez décadas. Sua absorção de nutrientes essenciais foi comprometida por esse período de tempo, o que pode afetar qualquer número de sistemas e funções do corpo.

Devido à redução da absorção de cálcio, zinco, ferro, magnésio e vitamina B12, o uso prolongado de antiácidos está associado a um aumento do risco de vários desfechos alarmantes: doença renal crônica ( 6 , 7 ), deficiência de ferro ( 8 ), hipomagnesemia (redução de magnésio sanguíneo) ( 9 , 10 ), fraturas ósseas ( 11 , 12 , 13 ), deficiência de B12 ( 14 ), pneumonia ( 15 ) e demência ( 16 , 17 ).Pessoas que consomem essas drogas por longos períodos de tempo pensam que tudo o que estão fazendo é reduzir o ácido gástrico. Eles muitas vezes não têm ideia de que as consequências possam ser tão desfavoráveis.

Os antiácidos vendidos sem receita médica podem não apresentar riscos tão graves quanto as versões de prescrição. Ao invés de impedir a secreção normal de ácido do estômago da maneira como os inibidores da bomba de prótons e antagonistas do receptor H2 fazem, os antiácidos amortecem ou neutralizar o ácido que já tenha sido produzido. Mas muitas vezes, e a longo prazo, pelo modo como muitos indivíduos os utilizam, é possível que eles acabem levando a algumas das mesmas condições que os medicamentos prescritos.

Considerando essas questões muito sérias, seria útil encontrar uma estratégia natural para eliminar a indigestão ácida.

Então vamos à restrição de carboidratos!

Exemplo de alimentos da dieta cetogênica (do site ketoapps)

Dietas Cetogênicas para Refluxo Ácido

Pode parecer contraintuitivo a princípio que uma dieta cetogênica possa ser benéfica para o refluxo ácido. Afinal, o aconselhamento médico convencional recomenda evitar alimentos gordurosos, então você pode pensar que uma dieta cetogênica seria contra-indicada para indivíduos com refluxo ácido ou DRGE. Além disso, alguns dos alimentos que as pessoas frequentemente apreciam em dietas cetogênicas são restringidos no aconselhamento tradicional para o refluxo, como o café já mencionado, além do chocolate amargo, molhos de tomate, alho e cebola. (De acordo com esse pensamento convencional, manteiga em seu café seria a pior coisa que você poderia fazer!)

Sugestões aparentemente insólitas são abundantes em vários blogs e fóruns, mas há também um corpo sólido de pesquisas científicas corroborando o que muitas pessoas descobriram por si mesmas: Por mais ilógico que pareça, à primeira vista, dietas com baixo teor de carboidratos e cetogênicas provaram ser muito eficazes para aliviar a DRGE e o refluxo .

Se os grãos e outros carboidratos ricos em amido estão entre os alimentos que aumentam a pressão sobre o esfíncter, faz sentido que eliminá-los da dieta ou reduzir drasticamente seu consumo teria um efeito benéfico sobre o refluxo ácido. (Algumas pessoas com dietas low-carb ou cetogênicas optam por consumir grãos na forma de wraps e tortillas com baixo teor de carboidratos e fibras, mas mesmo que façam parte da dieta de alguém, a quantidade total de grãos que eles estão comendo ainda é significativamente reduzido de uma dieta ocidental padrão.)

Evidências mostram que os carboidratos agravam a DRGE

Muitas pessoas que adotam dietas cetogênicas para perda de gordura ou algum outro objetivo acham que a resolução do refluxo ácido / DRGE é um "efeito colateral" inesperado e agradável. Um estudo relatou cinco pacientes que se auto-iniciaram com dietas baixas em carboidratos e tiveram resolução de DRGE.

Para ser justo, três deles eliminaram café, e todos eliminaram alimentos ácidos, mas os pesquisadores notaram que "os carboidratos podem ser um fator precipitante para os sintomas da DRGE e que outros alimentos exacerbadores clássicos como café e gordura podem ser menos pertinentes quando segue dieta pobre em carboidratos " ( 18 ).

Outro estudo acrescentou peso à possibilidade de que os carboidratos são, de fato, um gatilho para os sintomas da DRGE. Em uma pequena coorte de adultos com DRGE, comparada a uma refeição líquida contendo 85 gramas de carboidrato, uma refeição líquida do mesmo volume contendo cerca de 180 gramas de carboidrato resultou em maior tempo total de sofrimento de refluxo e um maior número de longos períodos de refluxo (com duração superior a 5 minutos) ( 19 ).

Uma refeição líquida de 85 gramas de carboidratos não é algo que qualquer bom nutricionista recomendaria para uma dieta baixa em carboidratos ou cetogênica, mas este estudo não era especificamente sobre uma dieta baixa em carboidratos. Ele foi projetado para avaliar "o efeito da diferença da densidade de carboidratos nos sintomas da acidez esofágica e refluxo", e certamente o fez: a refeição rica em carboidratos agravou a DRGE mais do que a refeição com baixo teor de carboidratos.

Um estudo mais formal que avaliou os efeitos de uma dieta cetogênica confirmou a eficácia da restrição de carboidratos: em uma pequena coorte prospectiva, indivíduos obesos iniciaram uma dieta cetogênica após passarem por um teste de pH esofágico de 24 horas (pHmetria do esôfago). Em apenas seis dias, os pacientes tiveram melhorias dramáticas na DRGE ( 20 ).

O escore de Johnson-DeMeester é usado para medir a exposição ao ácido esofágico. Uma pontuação> 14,72 indica refluxo. No início do estudo, a pontuação média dos sujeitos foi de 34,7 e, após apenas seis dias, caiu para 14,0. O percentual de tempo durante o qual o pH esofágico foi muito baixo (altamente ácido) foi reduzido pela metade, e eles relataram melhorias significativas nos sintomas através de um questionário GERD padrão que avalia sensações subjetivas de azia, pressão ou desconforto no peito, gosto azedo na boca, borbulhas frequentes no estômago, náusea, sensação de pressão ou sensação de queimação na garganta, arrotos, flatulência e muito mais ( 21 ).

Este estudo é revelador, porque não só os sujeitos relataram melhorias em seus próprios sintomas, mas a acidez esofágica reduzida foi confirmada pela medida direta.

No mais impressionante estudo realizado até agora, em uma coorte de mulheres obesas, após apenas 10 semanas de dieta com baixo teor de carboidratos, em todos os indivíduos com diagnóstico confirmado de DRGE, "todos os sintomas de DRGE e uso de medicação haviam se resolvido em todas as mulheres" ( 22 ). É isso mesmo - em apenas 10 semanas, todos os indivíduos com DRGE tiveram resolução completa dos sintomas, incluindo mulheres que experimentaram sintomas duas vezes ao dia ou até 5 vezes por semana. Todos os medicamentos, tanto prescritos como de venda livre, foram descontinuados.

Os autores observaram que, "ao contrário da antiga crença de que a maior ingestão de gordura promove sintomas de DRGE, dados nacionalmente representativos não mostram uma forte associação entre gordura dietética e DRGE. Assim, o presente estudo fornece insights importantes que contribuem para a evidência acumulada de papel de carboidratos simples dietéticos em GERD fisiopatologia. Descobrimos que os hidratos de carbono simples, particularmente sacarose, contribuem para a DRGE em mulheres obesas e a perspectiva de ter DRGE foi prevista pela ingestão de carboidratos simples (açúcares totais)."

Leve essa mensagem para casa

Parece que a melhora da DRGE e refluxo ácido tem menos a ver com o que você coloca na sua boca - antiácidos - e mais a ver com o que você não coloca na boca: grandes quantidades de carboidratos.

Se você está vivendo com desconforto e reduziu a qualidade de vida pelo refluxo, e a comida passou de um prazer para experiência dolorosa, considere experimentar uma dieta baixa em carboidratos ou mesmo cetogênica.

Você não tem nada a perder, exceto talvez alguns quilos em excesso, seu refluxo e talvez até sua medicação antiácida. Se você está tomando antiácidos prescritos por um período de tempo significativo, não é aconselhável deixá-los abruptamente. Encontre um médico que possa ajudá-lo a começar com uma abordagem low-carb e “desmame” a medicação com segurança.

Observação:

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