Será que é, realmente, necessário trocar antigas obturações de amálgama?
A sedutora proposta de trocar antigos tratamentos dentários realizados com o tradicional amálgama é de fato necessário? Isso tem realmente embasamento científico? Esse é o debate do artigo a seguir.
O amálgama dentário é o material de obturação mais comumente usado para dentes cariados e quebrados e existe há mais de cento e cinquenta anos. Embora a sua utilização esteja a diminuir devido a materiais de preenchimento mais estéticos, preocupações com a toxicidade, melhor reembolso das companhias de seguros para materiais alternativos e outros fatores, ainda é colocado em mais de mil milhões de dentes em todo o mundo por ano.
O amálgama dentário contém aproximadamente 50% de mercúrio e é misturado com prata, cobre, estanho e outros metais para formar uma mistura plástica (ou seja, moldável) que é então condensada na cavidade onde endurece. Há muito que existe a preocupação de que o mercúrio contido numa obturação (embora quimicamente ligado à prata e a outros metais) possa ser liberado e causar uma série de doenças e condições, tais como esclerose múltipla, doença de Alzheimer, doença renal, bem como uma série de outras doenças que afetam todos os sistemas corporais conhecidos. Na verdade, a Noruega, a Suécia e a Dinamarca proibiram a sua utilização devido a preocupações com a eliminação ambiental e, na Suécia, também por questões de saúde. A população de pacientes em que se manifesta a maior preocupação são as mulheres grávidas e as crianças com menos de seis anos de idade, onde os níveis de limiar tóxico podem ser inferiores aos dos adultos. Países como os Estados Unidos e o Canadá não proibiram o uso de amálgama nestes grupos, mas emitiram alertas para potenciais problemas de toxicidade e incertezas sobre os seus possíveis efeitos. A Food and Drug Administration (FDA) declara: “Há informações clínicas limitadas sobre os efeitos potenciais das obturações de amálgama dentária em mulheres grávidas e nos seus fetos em desenvolvimento, e em crianças com menos de 6 anos de idade, incluindo bebês amamentados”, enquanto a Canadian Dental Association (CDA) afirma em seu site: “Não há evidências científicas de efeitos nocivos [em mulheres grávidas ou crianças], embora se saiba que o mercúrio atravessa a placenta.”
Então, o amálgama dentário é seguro para uso em gestantes ou crianças pequenas? Se houver incertezas em torno dos efeitos do mercúrio nesta população suscetível, é ético para um dentista recomendar o amálgama dentário como material reparador para seus pacientes? E todos os outros? As obturações de amálgama são uma escolha legítima para restaurar um dente? Os riscos justificam os benefícios?
Amálgama dentário: uma breve história
O amálgama dentário foi usado pela primeira vez por um homem chamado Su Kung na China por volta de 659 dC. Mais recentemente, em 1528, um médico alemão chamado Johannes Stokers recomendou o amálgama como material de obturação dentária. Cinquenta anos depois, em 1578, Li Shihchen narrou uma mistura dentária de 100 partes de mercúrio com 45 partes de prata e 900 partes de estanho para obturação de dentes. Não se sabe quão bem ou quanto tempo durou qualquer uma dessas restaurações, pois havia poucos cuidados de acompanhamento ou manutenção de registros naquela época. Além disso, os meios pelos quais a cárie dentária era diagnosticada e removida era bastante primitivo para os padrões atuais. Mas provavelmente também não havia muitos advogados especializados em negligência médica naquela época, então por que não experimentar?
A próxima grande referência histórica ao amálgama prata-mercúrio foi registrada em 1826, quando um francês chamado Traveau descreveu um material de enchimento de “pasta de prata”, produzido pela mistura de moedas de prata com mercúrio. Em 1833, os irmãos Crawcours nos EUA introduziram o seu “Royal Mineral Succedaneum”, um nome sofisticado para uma mistura de moedas de prata francesas raspadas e mercúrio, misturadas numa pasta e colocadas na cavidade. Até então, o material de preenchimento mais utilizado era a folha de ouro, que era martelada na cavidade com um martelo. Era (e é) um ótimo material de preenchimento, mas era (e é) mais caro e mais difícil de colocar do que outros materiais e, portanto, raramente é usado hoje em dia. O amálgama dentário era oferecido como um material obturador barato e fácil de colocar naquela época da odontologia primitiva (a primeira escola de odontologia nos EUA só foi inaugurada em 1840).
A controvérsia: antes e agora
Depois que o amálgama dentário foi introduzido nos Estados Unidos na década de 1830, muitos dentistas da época consideraram que era um material inferior. A Sociedade Americana de Cirurgiões Dentistas (ASDS), a única associação odontológica existente na época, classificou seu uso como negligência médica e exigiu que todos os seus membros assinassem um compromisso prometendo que não usariam o material. Isto levou à primeira “Guerra de Amálgama”, que durou até a década de 1850. Depois que a ASDS foi encerrada em 1856, e quando a American Dental Association foi fundada três anos depois, não houve tal proibição do amálgama. Devido a essa aprovação tácita da incipiente ADA, bem como aos avanços nas ciências e técnicas odontológicas em geral, o amálgama dentário tornou-se mais amplamente aceito como material de preenchimento e tem sido usado por quase todos os dentistas em todo o mundo desde então. Com muito poucas exceções, o amálgama dentário desfrutou de quase um século de aceitação inquestionável, com melhorias significativas sendo feitas na fabricação, composição e técnicas de colocação ocorrendo ao longo desse período.
Na sociedade atual, pela preocupação com a imagem, os pacientes normalmente desejam corrigir os dentes com materiais que pareçam naturais e realistas. Mesmo assim, o amálgama sempre terá lugar no arsenal do dentista. O amálgama é um material de preenchimento útil: é mais barato e, em algumas situações, mais duradouro do que as alternativas. Possui propriedades desejáveis que são especialmente valorizadas em áreas onde a odontologia é principalmente orientada pelos custos, como regiões carentes do mundo (incluindo partes dos EUA), em clínicas de caridade, prisões, instituições de ensino, e assim por diante. O amálgama dentário é menos sensível à técnica do que as obturações compostas; é mais tolerante ser colocado em circunstâncias difíceis ou em ambientes úmidos (por exemplo, quando a cárie está abaixo do nível da gengiva ou em uma área de difícil acesso, como um dente do siso). Requer menos habilidade e treinamento para trabalhar e pode ser colocada mais rapidamente do que obturações compostas (da cor do dente).
Isto levanta a questão: uma vez que o mercúrio é uma neurotoxina conhecida, e uma vez que vestígios de mercúrio saem das obturações e chegam ao corpo, por que é que a sua utilização é permitida? Tal como acontece com a maioria das questões relativas à ciência e tecnologia, medicina e políticas públicas, normalmente não há respostas claras. Há muitas variáveis a serem controladas, muitas equações de risco versus benefício a serem calculadas. Uma tentativa de discutir todos os cenários possíveis em que o papel do mercúrio no desenvolvimento patológico do cérebro e outras questões neurológicas e físicas versus o uso do mercúrio no comércio e na medicina seria exaustiva e exigiria um livro, não uma postagem no blog. A árvore de decisão na odontologia baseada em evidências é uma interação complexa entre os dados científicos conhecidos, o cuidado, a habilidade, o julgamento e a experiência do dentista, e as circunstâncias e preferências do paciente.
Uma breve cartilha sobre mercúrio
Mercúrio (símbolo atômico Hg) pode ser (mas não deveria ser! ) consumido em seu estado elementar (como líquido ou vapor), em sais inorgânicos e em compostos organomercúricos (isto é, ligado ao carbono). O metilmercúrio (o composto organomercúrico encontrado nos peixes) é o mais tóxico e é absorvido pelo trato digestivo. A fase do mercúrio encontrada no amálgama é o mercúrio elementar (o elemento líquido que escorre de um termômetro quebrado), que é processado principalmente nos pulmões por inalação, sendo muito pouco absorvido no trato gastrointestinal. A exposição a compostos de mercúrio pode vir de diversas fontes; o principal deles é o consumo de peixe, mas também pode ocorrer devido à exposição ambiental, à exposição a escorrimento acidental (por exemplo, a quebra de um termómetro ou de uma lâmpada) ou de amálgama dentária. Os sintomas de toxicidade por mercúrio incluem sudorese profusa, pele rosada ou vermelha, descamação (descamação) da pele, ataxia (má coordenação) e perda de equilíbrio, disfagia (dificuldade em engolir), outros déficits sensoriais, confusão, neuropatia periférica e morte.
Ingestão diária de mercúrio
Nos EUA, a FDA estabeleceu uma ingestão diária aceitável de mercúrio de 0,4 microgramas por quilograma de peso corporal por dia. A investigação mostra que esta quantidade de mercúrio, consumida durante longos períodos ao longo da vida, apresenta um risco negligenciável de resultados adversos para a saúde, mesmo nas populações humanas mais sensíveis (mulheres grávidas, fetos em desenvolvimento, crianças pequenas ou pessoas com doença renal, por exemplo). ). A Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu um padrão de 1,6 microgramas por quilograma de peso corporal por semana, cumulativamente menos do que o valor da FDA. Embora nem a FDA nem a OMS revisem as suas recomendações para mulheres grávidas ou amamentando, recomendam a redução da quantidade e dos tipos de frutos do mar, a fim de minimizar a absorção e transferência de mercúrio para o feto ou a criança que está amamentando.
Muitas pesquisas odontológicas foram feitas nos últimos vinte anos na área do amálgama dentário e seus efeitos na saúde humana. A comunidade médica científica está agora de acordo em geral que os pacientes com obturações de amálgama dentária estão cronicamente expostos ao mercúrio (uma pequena quantidade de vapor de mercúrio é libertada de uma obturação durante a mastigação, ranger de dentes, etc.) e que a absorção diária média de mercúrio a partir de amálgama dental é de 3 a 17 microgramas por dia, o que se correlaciona com cerca de 7-50% da ingestão diária aceitável do FDA (dependendo do peso corporal e outras variáveis, como escovação de dentes, número e tamanho das obturações, hábitos de apertar e ranger, mascar chiclete , etc.). Até à data, os estudos não demonstraram qualquer correlação entre amálgama dentária e defeitos congênitos ou problemas de saúde adversos em pacientes com amálgama dentária ou em profissionais de saúde dentária que estão expostos a ela diariamente. A FDI World Dental Federation, a maior organização odontológica do mundo, divulgou um documento político que enfatizava que não há evidências científicas documentadas que demonstrem efeitos adversos do mercúrio em restaurações de amálgama, exceto em casos extremamente raros de hipersensibilidade ao mercúrio. O Princípio de Ética e Código de Conduta Profissional da American Dental Association afirma explicitamente: “remoção de restaurações de amálgama do paciente não alérgico com o suposto propósito de remover substâncias tóxicas do corpo, quando tal tratamento for realizado exclusivamente por recomendação do dentista, é impróprio e antiético.”
Nos Estados Unidos, o amálgama não é regulamentado como material pelo FDA, mas como dispositivo protético. Devido a esta classificação, o amálgama não é obrigado a passar pelos mesmos testes de segurança exigidos para produtos farmacêuticos. Em 2009, a FDA emitiu uma decisão que reclassificou o mercúrio de um dispositivo de classe I (menor risco) para um dispositivo de classe II (mais risco). Por causa disso, uma etiqueta de advertência deve ser incluída em cada embalagem de amálgama dentário que diz: “O amálgama dentário demonstrou ser um material restaurador eficaz que apresenta benefícios em termos de resistência, integridade marginal, adequação para grandes superfícies oclusais e durabilidade . O amálgama dentário também libera baixos níveis de vapor de mercúrio, um produto químico que, em altos níveis de exposição, está bem documentado por causar efeitos adversos neurológicos e renais à saúde.”
Remoção de amálgama para curar doenças sistêmicas
Na década de 1970, um dentista chamado Hal Huggins começou a defender a remoção em massa de obturações de amálgama, alegando que a toxicidade do mercúrio causada por elas causava doenças como esclerose múltipla, doença de Crohn, lúpus, artrite, leucemia e muitas, muitas mais. Posteriormente, ele perdeu sua licença odontológica por “'propaganda enganosa, porém sedutora', ao enganar seus pacientes para que substituíssem suas obturações de amálgama por outros materiais restauradores, muitas vezes com grande custo para o paciente. Desde então, o movimento anti-amálgama ganhou força e impulso, com organizações inteiras como a Academia Internacional de Medicina Oral e Toxicologia (com as suas próprias revistas e conferências) ostentando milhares de membros. Felizmente para o público, muito poucos dentistas são tão zelosos na remoção de obturações de amálgama como Hal Huggins, mas há uma crença generalizada entre os dentistas anti-amálgama de que a toxicidade do mercúrio é um perigo real e sério, e eles estão pressionando por uma legislação que proíba o amálgama. John Dodes foi o autor de uma excelente revisão da literatura sobre o uso do amálgama e as alegações adversas à saúde feitas pelos oponentes do amálgama e concluiu que “aqui existem numerosos erros lógicos e metodológicos na literatura anti-amálgama… (e) que as evidências que apoiam a segurança das restaurações de amálgama são convincentes.”
Consentimento informado no uso de amálgama dentário
Ao escolher um material dentário a utilizar na restauração dentária, o dentista (em colaboração com o seu paciente e com base nos dados científicos mais recentes e fiáveis) deve identificar qual deles servirá melhor o paciente, reduzindo ao mesmo tempo a probabilidade de quaisquer efeitos adversos. Muitos fatores entram em jogo neste processo de tomada de decisão: a resistência, durabilidade e longevidade do material, factores de custo, preocupações cosméticas, compatibilidade biológica (ou seja, baixo potencial alérgico ou de hipersensibilidade), etc. É aceito como verdadeiro: é forte e durável, é barato quando comparado com outros materiais odontológicos (ouro, porcelana, compósito) e não é esteticamente atraente. Na área da saúde (embora tenha sido demonstrado que não causa problemas médicos) muitos pacientes têm a preocupação de colocar uma neurotoxina conhecida no seu corpo, e esta é uma preocupação que não deve ser menosprezada, especialmente em mulheres grávidas e crianças.
Ao apresentar opções a um paciente, o dentista prudente explicará objetivamente todos os riscos e benefícios, bem como custos, ao paciente. Claro que o dentista pode dar a sua opinião profissional sobre qual seria a opção mais favorável, mas em última análise a escolha é do paciente e o dentista deve respeitar esta escolha. Para muitos, o amálgama dentário é uma escolha aceitável e um risco aceitável. Para outros, a escolha e os riscos são inaceitáveis e as alternativas são então utilizadas. Crianças e mulheres em idade fértil são de particular interesse para o dentista prudente, uma vez que este subgrupo (ou o potencial feto nele contido) é considerado como tendo um risco aumentado de toxicidade por mercúrio se exposto. Além disso, quais são as ramificações e considerações éticas do consentimento de uma mãe para com seu filho (nascido ou não nascido)? Finalmente, o dentista deve levar em consideração a ingestão total de mercúrio ambiental de uma pessoa, e não apenas aquela devido às obturações de amálgama. Por exemplo, se uma pessoa consome uma grande quantidade de peixe e outros alimentos ricos em mercúrio, então mesmo um nível “seguro” de amálgama dentária poderia, teoricamente, empurrar a carga de mercúrio para níveis inseguros. Outro dilema no processo de tomada de decisão é a quase total ausência de estudos randomizados controlados nesta área; nossos únicos dados provêm de estudos de coorte menos robustos . Mesmo que estes estudos inferam um risco mínimo para o feto ou para a criança pequena, o dentista pode ter dificuldade em assegurar com segurança à mãe ou ao pai que a colocação de amálgamas dentárias no seu filho (ou na mãe grávida) é segura. Se houver complicações no parto, ou se a criança desenvolver algum distúrbio neurológico, o dentista será responsabilizado?
Conclusão: Amálgamas dentárias equilibram utilidade e segurança
Nos Estados Unidos, no Canadá e em muitos países do mundo, os cidadãos orgulham-se das qualidades de autonomia, autodeterminação, autodireção e liberdade de escolha, incluindo as decisões que envolvem cuidados de saúde. As agências reguladoras que regem o uso do amálgama na América do Norte (EPA, FDA, ADA, CDA, et.al.) fazem recomendações baseadas na ciência, utilizando pesquisas de alta qualidade para avaliar os dados mais atuais sobre a segurança do amálgama. Equilibrar o baixo risco de exposição ao mercúrio com os benefícios para o público em geral de tal material é uma tarefa contínua, e uma tarefa que as várias agências revisitam com regularidade, fazendo novas recomendações e orientações conforme as evidências justificam. Até à data, eles fizeram um excelente trabalho (na opinião do autor) com as suas recomendações, uma vez que estudos retrospectivos confirmam as suas decisões como responsáveis e precisas; no entanto, os estudos RCT “padrão ouro” permanecem disponíveis. Por enquanto, a amálgama dentária continua sendo um material restaurador seguro e eficaz quando indicado. Se, no futuro, os estudos demonstrarem definitivamente que estão a ser causadores de danos, os novos regulamentos e diretrizes serão alterados para refletir isso. Os dentistas baseados em evidências mudarão então seus protocolos de forma adequada.
Nota: Na verdade, as obturações dentárias não contêm plutônio.
Artigo original AQUI
Gravura gerada por IA Free
(Obs.:) Amálgama pode ser substantivo feminino ou masculino
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