Coronavirus - como medicamentos sem comprovação se tornaram diretrizes na América do Sul

 

            Há uma demanda para que se empregue a ivermectina na pandemia do novo coronavírus. Seu uso pode ser para os casos muito graves de UTI, nos não tão graves hospitalizados e nos não suficientemente graves que estão se tratando em casa. Adicionalmente o seu emprego pode ser benéfico para casos leves iniciais, ou se houver contato com suspeito de exame positivo ou mesmo sem exame positivo, mesmo sem quaisquer sintomas. Sua utilização pode ser até mesmo para qualquer pessoa que queira se prevenir, mesmo que não seja pessoa de idade avançada, ou qualquer fator de risco a ser considerado. Ou seja: que se dê ivermectina para toda a população irrestritamente. Finalmente descobrimos um remédio, um único medicamento, que na história da medicina, surge como solução e prevenção definitiva de uma crise sanitária com raros precedentes. Parece um alento divino, uma mágica pura! Só que não...

            A ivermectina surge com discrição nas sombras do escândalo de uma desconhecida e minúscula empresa americana de Big Data, que provavelmente usou dados inconsistentes, infundados ou mesmo inexistentes. Essa empresa levou a promoção de um tratamento (a rigor em situações de pacientes de UTI respiratória) sob alegações exageradas ou enganosas, a partir de informações que não se confirmaram em termos de temporalidade, densidade de casos e realidade técnica dos locais assumidos. A matéria prima seria o conjunto dos valiosos dados dos prontuários dos doentes tratados em hospitais de todos os continentes. Porém insuflados, travestidos e talvez inventados.

A Surgisphere fez uma das mais importantes revistas cientificas médicas mundiais se retratar sobre a imprecisão de um artigo que analisou tratamentos para o coronavírus. Óbvias e escabrosas inconsistências vieram à tona. É um escândalo que mostra as fragilidades de um sistema de investigação cientifica que está transitando do modelo padrão ouro (estudos randomizados duplo cego) para a análise matemática fria por empresas de tecnologia do vale do silício. O uso da Big Data e o tintilar de recursos monetários para dar o devido respaldo de financiamento, uma vez que exige gigantescas redes de informação e o filtro das cautelas éticas (uso de dados individuais demasiado sensíveis), naufragou pela “compreensiva” mas nefasta urgência de encontrar-se soluções para uma enfermidade pandêmica, falta de acurácia dos escrutinadores de temas de pesquisa médica e pela ausência de sensatas posições de gestores de políticas de saúde.

            No artigo a seguir vamos entender um pouco melhor porque chegamos a esse triste e deplorável momento, onde profissionais, possivelmente cheio de boas intenções acabam se tornando cúmplices da ignorância e desrespeito do saber. A ciência deixada de lado. Reputações jogadas no lixo.

Dados não confiáveis: como a incerteza tem ficado cada vez maior sobre a pesquisa de drogas contra a Covid-19 que varreram o mundo

Um vasto banco de dados de uma empresa pouco conhecida chamada Surgisphere influenciou mudanças rápidas nas políticas [de atenção a saúde], à medida que o mundo procura tratamentos para a Covid-19. Mas quando os pesquisadores começaram a examiná-lo mais de perto, eles foram ficando cada vez mais alarmados.

por Melissa Davey – para o THE GUARDIAN

Carlos Chaccour havia acabado de acordar em Barcelona quando abriu o laptop para ler as últimas pesquisas do Covid-19.

Carlos Chaccour

Normalmente, ele começava o dia meditando, mas isso estava se mostrando difícil no meio de uma pandemia global.

Durante a noite, vários colegas enviaram a ele um grande estudo que acabara de ser publicado on-line, que examinava o efeito do antiparasitário ivermectina em pacientes hospitalares da Covid-19 em todo o mundo.

Chaccour é conhecido por seu trabalho com o instituto de pesquisa ISGlobal na Espanha, examinando parasitas e micróbios, explorando como os vetores espalham doenças e o que funciona para tratar as infecções que eles transmitem. Ele está particularmente interessado em drogas que matam mosquitos, especialmente ivermectina. Por isso, ficou intrigado com o estudo, publicado em 14 de abril em uma versão conhecida como "pré-impressão", o que significa que foi disponibilizado on-line antes de ser revisado por pares ou aceito por uma revista médica.

"Vi que os pesquisadores analisaram esse enorme banco de dados ... eles incluíram 169 hospitais na Ásia, Europa, África, América do Norte e América do Sul e 1.900 pacientes Covid-19 atendidos por hospitais nesses países até 1º de março", diz Chaccour. A metodologia do estudo disse que seus dados foram obtidos no Surgisphere. O site da Surgisphere diz que possui um sistema de análise de dados chamado QuartzClinical que monitora a assistência médica global em tempo real através da coleta de dados de 1.200 hospitais internacionais. O material promocional diz que o banco de dados "levou a avanços no tratamento de insuficiência renal, aneurismas, linfedema, doença arterial periférica, câncer de cólon e doença cardiovascular".

O banco de dados parecia incrível.

Mas, quando Chaccour e outros pesquisadores começaram a olhar mais de perto, rapidamente descobriram algumas anomalias. Nas próximas semanas, essas dúvidas só aumentariam. O próprio Surgisphere passou por um exame minucioso, culminando em duas das revistas médicas de maior prestígio do mundo, reconsiderando estudos com base em seus dados, uma reviravolta da Organização Mundial de Saúde na pesquisa de um possível tratamento Covid-19 e uma investigação do Guardian que descobriu preocupantes inconsistências na história do Surgisphere.

“Foi tão estranho”

A primeira surpresa de Chaccour foi que o estudo encontrou 52 pacientes Covid-19 que receberam ivermectina. Na época, a ivermectina não estava sendo amplamente discutida como um potencial tratamento com Covid-19. No entanto, o estudo disse que pacientes em todo o mundo já a estavam recebendo.

O estudo também incluiu dados de três pacientes na África que, em 1° de março, estavam em ventilação mecânica e recebendo ivermectina.

"Mas havia apenas dois pacientes em todo o continente naquela época, e muito menos pessoas usando ventiladores", diz Chaccour.

Chaccour, que trabalhou em toda a África e conhece bem os sistemas de saúde africanos, acredita que muitos hospitais não estão equipados com os sistemas eletrônicos de saúde necessários para fazer parte desse banco de dados.

“E eles deveriam estar conectados a uma coisa automática sofisticada que fornece todos esses dados a uma corporação nos EUA? Foi tão estranho.”

Os dados dos EUA no estudo também levantaram questões. O artigo encontrou mortalidade dos pacientes Covid-19 em ventilação mecânica e no grupo controle de 2%. Por outro lado, um artigo publicado na revista JAMA sobre o maior sistema de saúde do estado de Nova York constatou que quase 25% dos que estavam em ventiladores morreram. Apenas os pacientes mais críticos necessitam de ventilação, portanto, essa alta taxa de mortalidade não foi uma surpresa. A baixa taxa de mortalidade do estudo de pré-impressão o foi.

“Então, esses caras têm um grupo de controle com 10 vezes menos mortes?" Chaccour diz. "Mas foi uma pré-impressão e pré-publicação, e eu disse a mim mesmo: 'bem, isso é apenas outra coisa não revisada, seja o que for, não faz muito sentido'”. Ocupado com seu próprio trabalho, ele tentou esquecer o estudo.

Mas as notícias do estudo se espalharam. Soou muito impressionante.

“Eles falam sobre índices de tendência, esse enorme banco de dados de 169 hospitais, cinco continentes, parece chique, e as pessoas começaram a se apegar a este estudo por esperança”, diz Chaccour. "Os médicos estavam desesperados por algo para tratar o Covid-19."

Em 2 de maio, duas semanas após o estudo aparecer on-line, um médico no Peru escreveu um documento oficial ao governo sobre o uso da ivermectina no tratamento do Covid-19, citando fortemente o estudo pré-impresso do Surgisphere como evidência. O Peru relatou seu primeiro caso de Covid-19 em 6 de março, mas no início de maio estava em estado de emergência, tendo registrado 42.000 casos e cerca de 1.200 mortes. Menos de uma semana após a publicação do documento, o governo peruano incluiu a ivermectina em suas diretrizes terapêuticas nacionais Covid-19. Projetos envolvendo a ivermectina em todo o mundo receberam milhares de dólares em doações.

Chaccour estava preocupado. Ele conhecia bem a ivermectina e ficou chocado com a rapidez com que estava sendo adotado como parte dos protocolos de tratamento sem uma pesquisa rigorosa para suportar esse emprego. Ele acredita que mais estudos devem ser feitos primeiro, como ele escreveu em um editorial no qual foi o principal autor, publicado em 16 de abril. Ele enviou ao pesquisador principal no papel de pré-impressão um e-mail com algumas perguntas e preocupações sobre os dados, que foram encaminhados a um co-autor do artigo, o fundador e executivo-chefe do Surgisphere, Dr. Sapan Desai.

Em vez de responder suas perguntas sobre os dados, diz Chaccour, Desai o elogiou e falou com entusiasmo sobre uma possível colaboração.

"Vou me limitar a dizer que minhas preocupações com o estudo não se reduziram em nada", diz Chaccour.

"Foi de fato uma bagunça "

Então, em maio, a revista médica mais respeitada do mundo, o New England Journal of Medicine, publicou um estudo com dois dos mesmos autores do estudo pré-impresso com ivermectina. O renomado cirurgião vascular da Universidade de Harvard, Dr. Mandeep Mehra, foi o principal autor, Desai, o segundo autor. O estudo também baseou seus resultados no banco de dados Surgisphere QuartzClinical, incluindo dados de pacientes Covid-19 de 169 hospitais em 11 países da Ásia, Europa e América do Norte. Ele descobriu que medicamentos comuns administrados para doenças cardíacas não estavam associados a um maior risco de morte em pacientes do Covid-19.

Chaccour achou que isso poderia explicar suas preocupações com o estudo da ivermectina. “Eu pensei que [talvez o estudo com ivermectina] fosse apenas um projeto paralelo enquanto eles estavam ocupados trabalhando nesse grande estudo do New England Journal of Medicine. Não olhei atentamente para o estudo, porque doenças cardiovasculares não são a minha área.”

Enquanto isso, outro medicamento, um antimalárico chamado hidroxicloroquina, um derivado da cloroquina , estava ganhando força como um potencial tratamento para Covid-19 nos EUA depois que Donald Trump a descreveu como possivelmente “uma das maiores mudanças na história da medicamento", acrescentando, "ela não vai matar ninguém". Logo depois,  um homem norte-americano morreu depois de beber cloroquina encontrada num limpador de aquário porque estava com medo de ficar doente . Na Nigéria também houve relatos de envenenamentos por cloroquina. Os reguladores de medicamentos em todo o mundo instaram as pessoas a não tentarem obter e ingerir tal medicamento, enfatizando que ele não foi comprovado como um tratamento para Covid-19 e teve efeitos colaterais potencialmente tóxicos.

"Foi uma bagunça real", diz Chaccour. “Havia uma grande polarização política sobre a hidroxiclorioquina, a política se confundiu com a prudência. Portanto, há pessoas que defendem a hidroxicloroquina porque gostam de Donald Trump e outras que se opõem a isso porque não gostam de Donald Trump. [Quando] isso deveria ser sobre [base de] dados, não sobre [infundadas] opiniões e absolutamente não sobre [afinidade] política. O mundo ficou louco.

Enquanto isso, a ivermectina continuava ganhando impulso em toda a América Latina. O artigo de pré-impressão sobre a ivermectina havia sido baixado mais de 15.000 vezes, e seu resumo, 90.000 vezes. A Bolívia foi um passo além do Peru, anunciando em 19 de maio que 350 mil doses da droga seriam distribuídas. "A demanda aumentou enormemente, tanto que surge um mercado negro de ivermectina", diz Chaccour. "Então, a ivermectina ameaça se tornar a nova hidroxicloroquina na América Latina." Pesquisadores da América Latina que descobriram que a hidroxicloroquina não era eficaz para o Covid-19 começaram a receber ameaças de morte depois que suas descobertas foram publicadas em uma revista médica dos EUA .

Em 22 de maio, o Lancet publicou um estudo de hidroxicloroquina envolvendo 96.000 pacientes em todo o mundo, que constatou que o medicamento estava associado a um maior risco de problemas cardíacos e morte naqueles com Covid-19. Os autores incluíram novamente Mehra e Desai e, novamente, o banco de dados global QuartzClinical da Surgisphere, desta vez para obter os dados de 1.200 hospitais. O estudo envolveu tantos hospitais e pessoas que suas descobertas, para muitos, pareciam definitivas. A hidroxicloroquina não funcionou para o Covid-19 e, de fato, pode ser perigosa nesses pacientes.

“O estudo da Lancet foi publicado na sexta-feira. Em menos de 24 horas, a Organização Mundial da Saúde (OMS) interrompeu o braço de avaliação da hidroxicloroquina que estava patrocinando ”, diz Chaccour. “Isso teve consequências enormes. Existem 131 ensaios de hidroxicloroquina Covid-19 registrados. Muitas agências nacionais de financiamento terminaram ou interromperam esses ensaios. Muitos pacientes leem as notícias sobre o estudo. Milhares de pacientes inscritos nesses estudos sentem medo e angústia. Como você pode continuar esses testes agora? Quando os pacientes acabam de ler este medicamento não é bom?”

Na quinta-feira, após crescente preocupação da comunidade médica com o estudo do Lancet e o tal banco de dados, a OMS reverteu a decisão de suspender os ensaios com hidroxicloroquina. Ele também revisou o estudo e descobriu que não havia motivo para interromper os estudos com base naqueles dados. No entanto, os funcionários da OMS também reiteraram que ainda não havia evidências de que a hidroxicloroquina, ou qualquer outro medicamento, reduziria a mortalidade em pacientes que têm Covid-19. 

Chaccour ficou perplexo com o fato de Mehra e Desai estarem publicando esses grandes estudos em periódicos de prestígio a cada poucas semanas. Foi uma pesquisa que levaria meses, pelo menos, para ser escrita, mais [tempo] do que a pandemia existe.

"Tenho sérias preocupações com o banco de dados"

Dessa vez, Chaccour não estava sozinho em suas preocupações. Suas perguntas sobre o artigo foram repetidas por cientistas de todo o mundo que também identificaram falhas sérias e potencialmente fatais no estudo . O Guardian Australia revelou erros nos dados australianos, que superestimaram o número de mortes. Isso levou o Lancet a emitir uma correção, mas Desai insistiu que o erro não alterou as descobertas gerais do estudo - que a hidroxicloroquina era ineficaz e potencialmente perigosa no tratamento de pacientes com Covid-19.

Uma investigação realizada pelo Guardian Australia descobriu que o banco de dados em que os estudos se baseavam continha dados seriamente questionáveis. Desai não respondeu adequadamente a perguntas do Guardian Australia sobre como o Surgisphere, uma vez listada como uma empresa de educação médica, surgiu do nada para se tornar uma empresa de análise de dados que implementa um banco de dados global usando inteligência artificial e compartilhamento de nuvem em questão de meses e com apenas 11 funcionários.

A editore de ciências da Surgisphere, listado no LinkedIn, parece não ter credenciais científicas ou de [banco de] dados. Em vez disso, as pesquisas de seu nome e foto sugerem que ela é uma autora e artista de ficção científica em tempo integral. Pesquisas da diretora de vendas e marketing da empresa, também listadas no LinkedIn, sugerem que ela é uma modelo adulta e embaixadora de marcas, novamente sem formação científica ou referências a um trabalho no Surgisphere em seus sites. A maioria dos perfis do Linkedin para a equipe do Surgisphere foi criada há apenas dois meses.

Desai disse ao Guardian Australia: "A Surgisphere possui 11 funcionários e atua no mercado desde 2008. Nossos serviços de análise de dados de saúde começaram na mesma época e continuaram a crescer desde então." No entanto, as informações sobre o banco de dados apareceram publicamente apenas desde 2019. Antes disso, o Surgisphere parecia publicar ferramentas de educação médica, como livros didáticos. Do banco de dados, Desai disse: "Usamos muita inteligência artificial e aprendizado cibernético para automatizar esse processo o máximo possível, o que é a única maneira de uma tarefa como essa ser possível".

Ele não explicou como a inteligência artificial funcionava para coletar os dados ou como os hospitais implementaram o sistema e alimentaram esses dados. Desai disse mais tarde que a equipe do hospital era responsável pela identificação dos dados dos pacientes antes de inseri-los no banco de dados. Nenhum grande hospital australiano com quem o Guardian Australia ouviu falar sobre o Surgisphere ou tal banco de dados.

Médicos de hospitais de todo o mundo zombaram da ideia de que a equipe teria tempo para desidentificar [proteger] os dados dos pacientes e contribuir com um banco de dados dos EUA no meio de uma pandemia. Desai disse que a maneira como o Surgisphere obteve dados “sempre foi feita em conformidade com as leis e regulamentos locais. Nós nunca recebemos nenhuma informação de saúde protegida ou informação identificável individualmente.”

Chaccour tinha as mesmas perguntas sobre o Surgisphere. Como foi a coleta de dados? E quais hospitais estavam participando? "Minha lista de tarefas do dia-a-dia estava completamente em espera, por uma semana eu olhei para mais nada", diz ele. "E, como resultado, tenho sérias preocupações com o banco de dados que acredito que possam ter grandes falhas." Ele descobriu que os dados raciais foram relatados nos estudos que usaram o banco de dados. "Não está claro como o Surgisphere obtém dados raciais, pois a coleta é incomum na maioria dos países e ilegal em alguns", diz Chaccour. O Surgisphere não respondeu a perguntas do Guardian sobre como os dados étnicos foram coletados.

Também surpreendeu Chaccour que a empresa por trás de um dos maiores e mais rápidos bancos de dados hospitalares do mundo quase não tivesse presença on-line. Seu identificador no Twitter tinha menos de 170 seguidores quando ele o verificou, sem postagens entre outubro de 2017 e 2020; sua página do LinkedIn tem menos de 100 seguidores e seis funcionários, que agora parecem ter reduzido para três, sem postagens antes de março de 2020; sua página do YouTube possui poucos inscritos, dois vídeos e nenhum postado na última década.

Também não está claro onde a empresa está sediada. Seu endereço está listado no John Hancock Center de Chicago. A política de privacidade do QuartzClinical refere-se a um endereço residencial em Illinois. Sua política de ética também não é transparente. Apesar do banco de dados do Surgisphere coletar dados de pacientes, incluindo dados de laboratório e resultados de exames físicos, o estudo publicado no Lancet disse que "a coleta e as análises de dados são consideradas isentas da revisão ética".

Uma história de proclomações ambiciosas

Mas por que fazer isso? Por que Desai permitiria que dados questionáveis ​​fossem confiados por periódicos de prestígio e correria o risco de que os erros fossem detectados pelos editores ou por outros pesquisadores ao redor do mundo depois de publicados?

"Esse cara está voando alto", especula Chaccour. “E ele está gostando da vista lá de cima. Ele não percebe que a cera em suas asas está derretendo. Ele está recebendo honrarias e entrevistas. E acho que talvez seus co-autores tenham sido enganados.”

Desai parece ter um histórico de fazer reivindicações ambiciosas. Oito anos atrás, ele lançou uma campanha de crowdfunding na plataforma Indiegogo, promovendo um dispositivo chamado Neurodynamics Flow. O dispositivo, escreveu Desai na página da campanha, “é um dispositivo de aprimoramento humano da próxima geração que pode ajudar os humanos a alcançar o que nunca se pensou ser possível. Desbloqueie a criatividade humana. Com mais de uma década de pesquisa no ajuste fino do dispositivo, o sofisticado microprocessador de fluxo estimula com precisão várias áreas do cérebro para criar um nível mais alto de função.”

Por uma doação de US $ 100, foi prometido aos patrocinadores do projeto uma cópia assinada de arte 10x10 exclusiva e exclusiva da planta para o protótipo real. Por US $ 500 aos patrocinadores do projeto, foi oferecido um “Fluxo Neurodinâmico na sua escolha de cores com estojo de transporte em microfibra e acessórios. Todos os componentes eletrônicos e microprocessadores são costurados em um dispositivo vestível. Lavável na máquina.” 

A campanha levantou cerca de US $ 300 da sua meta de US $ 10.000. Um dos apoiadores do projeto de Desai perguntou no site: “O que aconteceu com o projeto? Onde está meu privilégio?” Não houve resposta visível no site da Desai. Parece que o dispositivo nunca aconteceu.

A “Ferramenta de Previsão de Mortalidade” do Covid-19”  da Surgisphere também foi alvo de críticas. A Surgisphere afirma que suas ferramentas são baseadas em algoritmos de aprendizado informatizado e derivadas de dados em tempo real. Porém, quando diferentes idades são inseridas na ferramenta, parece simplesmente dividi-las por 20 para obter a mortalidade prevista, arredondada para os 0,1% mais próximos. Por exemplo, uma criança de 10 anos de idade teria um risco de morte de 0,5%, de acordo com a ferramenta.

Um médico sênior de doenças infecciosas de Londres preocupado com a ferramenta disse ao Guardian: “Sabemos que isso não é o que acontece em Covid-19, onde há uma relação exponencial entre idade e mortalidade.”

"Infelizmente, a ferramenta do Surgisphere parece ser um artefato voltado para o público, sem dados reais que o direcionem", disse ele. "Dadas as claras falhas de dados apontadas por muitos leitores do artigo da Lancet, é razoável concluir que essa publicação também sofre do mesmo problema fundamental." Desai não respondeu a perguntas sobre a ferramenta. 

Desai também está enfrentando problemas maiores. Em novembro de 2019, duas reclamações por negligência médica foram registradas no tribunal do Condado de Cook. Desai disse em uma entrevista ao The Scientist que considerava qualquer ação contra ele "infundada". Ele disse ao Guardian e ao Scientist que apoia os estudos, mas não explicou como os hospitais se juntam e sincronizam seus dados.

'Existem dúvidas definitivas'

James Heathers, cientista pesquisador da Northeastern University nos EUA, disse que os principais resultados em grandes periódicos médicos podem afetar as políticas médicas em questão de dias, tanto no nível da mudança da prática hospitalar local como na política de saúde do governo. Isso significa que é fundamental que os dados sejam transparentes e fáceis de esclarecer, especialmente em meio a uma pandemia global.

"Se problemas sérios são encontrados com dados em um artigo como esse, além das consequências potencialmente catastróficas para os autores, isso indica um problema de como agregamos e entendemos as evidências", disse Heathers.

“É mais crucial do que em qualquer outro ponto [...] da história moderna que os resultados sejam transparentes, totalmente avaliados e precisos. Isso significa que o código analítico aberto, métodos bem especificados e conjunto de dados inspecionáveis ​​- mesmo que sejam proprietários - devem ser considerados obrigatórios como condições de publicação no momento.”

Stephen Evans, professor de farmacoepidemiologia da Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres, disse: “Existem dúvidas definitivas sobre a integridade do artigo da Lancet. Em retrospecto, muitos leitores e tomadores de decisão podem ter colocado muita confiança nesse artigo.”

Na quarta-feira, o Lancet admitiu que "importantes questões científicas foram levantadas sobre os dados relatados no artigo".

“Embora uma auditoria independente da procedência e validade dos dados tenha sido encomendada pelos autores não afiliados ao Surgisphere e esteja em andamento, com resultados esperados muito em breve, estamos emitindo uma expressão de preocupação para alertar os leitores sobre o fato de que sérias questões científicas foram trazidos à nossa atenção ”, disseram os editores. O NEJM emitiu uma expressão semelhante de preocupação, afirmando : "Pedimos aos autores que forneçam evidências de que os dados são confiáveis".

Os dados do Surgisphere são utilizados para estudos observacionais retrospectivos, um tipo de estudo que pode ser problemático devido à presença de variáveis ​​não controladas e viés de seleção. Cientistas em todo o mundo e a Organização Mundial da Saúde disseram repetidamente que são necessários ensaios aleatórios de controle para mostrar quais medicamentos, se houver, são eficazes para o Covid-19 e que estes devem ser tornados públicos. Ensaios de controle randomizados são vistos como o padrão-ouro da ciência devido a oportunidades limitadas de viés.

Mehra pediu mais estudos desse tipo antes de tirar conclusões do estudo da hidroxicloroquina. Em resposta a perguntas do Guardian Australia, Desai disse que o artigo da Lancet não deve ser super-interpretado e que o próprio estudo recomendou que os ensaios randomizados de controle fossem "concluídos com urgência".

Mas em um vídeo do YouTube falando sobre o estudo da Lancet, Desai também disse sobre o Surgisphere: "A verdadeira questão aqui é: com dados como esse, precisamos mesmo de um teste de controle aleatório?"

Chaccour achou o comentário desconcertante. Mas ele está mais desapontado que os dados questionáveis ​​de Desai mudaram rapidamente as políticas públicas em todo o mundo. Apesar das críticas generalizadas aos estudos, eles permanecem disponíveis online.

"A política mundial, o financiamento e os ensaios clínicos tem se modificado rapidamente", disse ele. "Agora, entramos em um processo lento de validação das preocupações que adquirimos".

Publicação do THE GUARDIAN

LINK do original AQUI

Fotos do Artigo original do The Guardian

Foto do dr Mandeep Mehra - original AQUI

 

 

Coronavirus - a realidade atual da busca pela vacina

Uma verificação da realidade da vacina

Há muita esperança em avanço, mas uma vacina é apenas o começo do fim.

Por SARAH ZHANG

24 DE JULHO DE 2020

PASSADOS CINCO MESES de pandemia, todas as esperanças da extinção da COVID-19 estão sendo calcadas em uma vacina ainda hipotética. E assim um refrão pegou: talvez tenhamos que ficar em casa - até termos uma vacina. Feche as escolas - até termos uma vacina. Use máscaras - mas apenas até termos uma vacina. Durante esses meses de miséria, esse mantra ofereceu um pequeno vislumbre de esperança. A vida normal está do outro lado, e nós apenas temos que esperar ... até termos uma vacina.

Alimentando essas esperanças estão as projeções extremamente otimistas de uma vacina do governo Trump já para outubro, bem como a cobertura minuto a minuto da mídia dos testes da vacina. Cada semana [ela, a mídia] traz notícias de um “sucesso precoce”, “promissores resultados iniciais”, e ações em alta por causa do “otimismo da vacina.” Mas é improvável que uma vacina para a COVID-19 atenda a todas essas altas expectativas. A vacina provavelmente não fará a doença desaparecer. Certamente a vida não retornará imediatamente ao normal.

Biologicamente, é improvável que uma vacina contra a COVID-19 ofereça proteção completa. Logisticamente, os fabricantes terão que fazer centenas de milhões de doses uma vez confiando, talvez, em tecnologia nunca antes usada para as vacinas e competindo por suprimentos básicos, como frascos de vidro. Então o governo federal terá que alocar doses, talvez por meio de uma colcha de retalhos dos departamentos de saúde estaduais e locais, sem uma infraestrutura ainda existente para vacinar adultos em grande escala. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, que lideraram os esforços de distribuição de vacinas no passado, estiveram surpreendentemente ausentes nas discussões até agora - um sinal preocupante de que as falhas de liderança que caracterizaram a pandemia americana também poderiam atrapalhar esse processo. Para complicar tudo, 20% dos americanos já dizem que se recusam a receber a vacina da COVID-19 e, com outros 31% de incerteza, assim alcançar a imunidade de rebanho pode ser muito mais difícil.

A boa notícia, porque vale a pena dizer, é que os especialistas pensam que haverá uma vacina para a COVID-19. O vírus que causa a COVID-19 não parece ser tão estranho quanto o HIV. Os cientistas passaram da descoberta do vírus para mais de 165 vacinas candidatas em tempo recorde, com 27 vacinas já em testes em humanos . Os ensaios em humanos consistem em pelo menos três fases: Fase 1 para segurança, Fase 2 para eficácia e dosagem e Fase 3 para eficácia em um grande grupo de dezenas de milhares de pessoas. Pelo menos seis vacinas contra a COVID-19 estão em fase de testes ou estão prestes a entrar na Fase 3, o que levará vários meses.

Estamos com quase cinco meses de pandemia e provavelmente serão outros cinco para uma vacina segura e eficaz - supondo que os ensaios clínicos funcionem perfeitamente. "Mesmo quando uma vacina é introduzida", diz Jesse Goodman, ex-cientista chefe da Food and Drug Administration, "acho que teremos vários meses de infecção significativa ou pelo menos de risco de infecção a espreitar".

Tudo isso significa que talvez tenhamos de suportar mais meses sob a ameaça do coronavírus do que já sobrevivemos. Sem as medidas que reprimiram o vírus em grande parte da Europa e Ásia, continuará a haver mais surtos, mais fechamento de escolas, mais solidão, mais mortes pela frente. Uma vacina, quando disponível, marcará apenas o início de uma desaceleração longa e lenta. E a duração dessa desaceleração vai depender da eficácia de uma vacina, do sucesso em fornecer centenas de milhões de doses e da disposição das pessoas para obtê-la. É horrível contemplar o sofrimento que ainda está por vir. É mais fácil pensar na promessa de uma vacina.

"Há muita esperança nessas vacinas", diz Kanta Subbarao, diretora do centro colaborador da gripe da Organização Mundial da Saúde em Melbourne, que também trabalhou em outras vacinas contra o coronavírus. "Ninguém quer ouvir que não está chegando."

VACINAS SÃO, em essência, uma maneira de ativar o sistema imunológico sem doença. Elas podem ser produzidas com vírus enfraquecidos, vírus inativados, proteínas de um vírus, uma proteína viral enxertada em um vírus inócuo ou mesmo apenas o mRNA que codifica uma proteína viral. Ficar exposto a uma vacina é como ter sobrevivido à doença uma vez, sem os inconvenientes. Ainda não se sabe muito sobre a resposta imune a longo prazo ao coronavírus, mas, como meu colega Derek Thompson explicou, há boas razões para acreditar que pegar a COVID-19 protegerá de alguma forma futuras infecções.

A imunidade induzida pela vacina, no entanto, tende a ser mais fraca do que a imunidade que surge após uma infecção. As vacinas são normalmente administradas como injeção direta no músculo. Uma vez que seu corpo reconhece o invasor estrangeiro, ele monta uma resposta imune, por exemplo, produzindo anticorpos duradouros que circulam no sangue.

Mas os vírus respiratórios normalmente não se lançam no músculo. Afinal, eles infectam os sistemas respiratórios e geralmente se infiltram pelas membranas mucosas do nariz e da garganta. Embora as vacinas induzam anticorpos no sangue, elas não induzem tanto nas mucosas, o que significa que é improvável que impeçam a entrada do vírus no organismo. Mas eles ainda poderiam proteger os tecidos mais profundos do corpo, como os pulmões, impedindo que uma infecção piorasse. "O principal benefício da vacinação será prevenir doenças graves", diz Subbarao. É improvável que uma vacina COVID-19 atinja o que os cientistas chamam de "imunidade esterilizante", o que evita completamente a doença.

Uma maneira de aumentar a eficácia de uma vacina contra vírus respiratórios é imitar uma infecção natural, pulverizando vírus vivos, porém enfraquecidos, no nariz. O FluMist, por exemplo, contém vírus da gripe enfraquecidos, e vários grupos de pesquisa estão analisando uma estratégia para a COVID-19. Mas as vacinas de vírus vivos são mais arriscadas porque, bem... o vírus está vivo. "Não queremos pulverizar coronavírus no nariz das pessoas até que tenhamos certeza absoluta de que é realmente um vírus que não pode se espalhar de pessoa para pessoa e que não pode deixar alguém doente", diz Kathleen Neuzil, a diretora do Centro de Desenvolvimento de Vacinas e Saúde Global da Universidade de Maryland. "Só levará tempo."

Com esta primeira geração de vacinas, porém, a velocidade é essencial. Uma vacina inicial pode limitar a gravidade da COVID-19 sem interromper totalmente sua propagação. Pense na vacina contra a gripe, em vez da vacina contra a poliomielite. As diretrizes da FDA para uma vacina COVID-19 reconhecem que pode estar longe de ser 100% eficaz. Para obter a aprovação, diz a agência, uma vacina deve prevenir ou reduzir doenças graves em pelo menos 50% das pessoas que a recebem. "Obviamente, isso não é o ideal", diz Walter Orenstein , pesquisador de vacinas da Universidade Emory, que trabalhou anteriormente como diretor do Programa Nacional de Imunização. "Mas é melhor que zero por cento."

NAS ÚLTIMAS SEMANAS, vários grupos de vacinas têm lançado dados promissores que mostram que suas candidatas podem induzir anticorpos que neutralizam o coronavírus em testes de laboratório.  Seus próximos desafios são sobre escala: testar a vacina em um estudo de Fase 3 com dezenas de milhares de pessoas para provar que evita as infecções no mundo real e, se funcionar, fabricar centenas de milhões, até bilhões, de doses. É por isso que mesmo uma vacina que já foi testada em um pequeno número de pessoas ainda está a meses de distância.

Os ensaios da fase 3 são a maior e a mais longa das três fases - normalmente levariam anos, mas estão sendo comprimidos em meses por causa da pandemia. Ainda assim, os fabricantes de vacinas precisam inscrever dezenas de milhares de pessoas para confirmar a eficácia e procurar efeitos colaterais raros e de longo prazo. Levará tempo para recrutar participantes, tempo para esperar que eles sejam naturalmente expostos ao novo coronavírus, tempo para que quaisquer efeitos colaterais de longo prazo apareçam e tempo para simplesmente analisar todos os dados.

Perversamente, as altas e crescentes taxas de COVID-19 nos Estados Unidos facilitam o teste de candidatos a vacinas aqui. Qualquer participante tem alta probabilidade de que seja exposto ao vírus em algum momento. "Não é uma boa notícia para o nosso país, seja de que forma for, mas ... torna possível acumular casos", diz Ruth Karron , diretora do Centro de Pesquisa em Imunização da Universidade Johns Hopkins, que também atuou no Conselho de Monitoramento de Dados e Segurança do ensaio de vacina Fase 2 da Moderna. A Moderna, uma empresa americana, está realizando seu teste de Fase 3 nos EUA. Um grupo com sede na Universidade de Oxford, que está colaborando com a empresa de biotecnologia suíço-britânica AstraZeneca, está realizando testes no Reino Unido, Brasil e África do Sul - os últimos dois países escolhidos especificamente por causa de seu alto número de casos de COVID-19 .

Nos EUA, a Operação Warp Speed do governo Trump está ajudando vários fabricantes de vacinas a investir em instalações de fabricação enquanto esses testes estão em andamento. Isso poderia reduzir o tempo de atraso entre a aprovação e a disponibilidade de uma vacina, já que as empresas poderiam esperar pela aprovação do FDA antes de aumentar a produção. Mas fazer centenas de milhões de doses ainda é um desafio considerável, especialmente para uma nova vacina.

Os principais candidatos a vacinas COVID-19 contam com tecnologia que nunca foi usada antes em vacinas aprovadas. A vacina da Moderna, por exemplo, é um pedaço de RNA que codifica uma proteína de coronavírus. A vacina de Oxford e AstraZeneca liga uma proteína de coronavírus a um adenovírus de chimpanzé. Nenhum dos dois foi fabricado antes na escala necessária.

Considere o que aconteceu em 2009, o momento mais recente em que o mundo se mobilizou para produzir vacinas para impedir uma pandemia. A doença era o H1N1, mais conhecido como "gripe suína", e os fabricantes de vacinas tinham a tarefa muito mais simples de submeter a cepa H1N1 à vacina contra a gripe sazonal que produzem todos os anos. Apesar de muitos e muitos anos de experiência na fabricação de vacinas contra gripe, os fabricantes encontraram um problema inesperado. A maioria das vacinas contra gripe é feita a partir de vírus cultivados em ovos de galinha e, por algum motivo, a cepa H1N1 não cresceu muito bem nos ovos inicialmente. "As quantidades produzidas a partir de uma determinada quantidade de óvulos foram muito inferiores ao normal", diz Goodman, que liderou a resposta do FDA à pandemia em 2009. "Então isso realmente atrasou as coisas". Então, uma vez que milhões de doses estavam em andamento, diz Goodman, não havia instalações suficientes que pudessem empacotar a vacina a granel em frascos individuais.

O Departamento de Saúde e Serviços Humanos criou uma rede de instalações de preenchimento e acabamento para resolver esse problema no futuro. No momento, a Operação Warp Speed também está firmando contratos para produzir as milhões de seringas e frascos de vidro necessários para embalar uma vacina COVID-19. Sem um planejamento cuidadoso nessas frentes, os EUA poderiam se deparar com um cenário desmoralizante em que as vacinas estão disponíveis, mas não há como levá-las fisicamente às pessoas.

MESMO SE TUDO isso vai bem: os primeiros candidatos são eficazes, os ensaios se concluem rapidamente, a tecnologia funciona, outra enorme tarefa está à frente: quando as vacinas são aprovadas, 300 milhões de doses não estarão disponíveis de uma só vez, e um sistema é necessário para distribuir suprimentos limitados ao público. Esse é exatamente o tipo de desafio pelo qual o governo dos EUA se mostrou despreparado nessa pandemia.

Na pandemia de H1N1, o governo dos EUA comprou as vacinas e alocou doses aos departamentos de saúde estaduais e locais, que por sua vez vacinaram as pessoas através de clínicas de massa, bem como empregadores, escolas, hospitais, farmácias e consultórios médicos. Em todo o país, o programa acabou vacinando cerca de um quarto de todos os americanos - a demanda caiu porque a pandemia atingiu o pico não muito tempo depois que a vacina ficou disponível.

O programa de vacinação de 2009 foi desenvolvido com base na infraestrutura do Programa de Vacinas para Crianças, no qual o CDC compra e distribui vacinas para estados para crianças que geralmente não têm seguro ou usam o Medicaid. Os gerentes de imunização que trabalham nesses programas são versados nos meandros do armazenamento e distribuição de vacinas, como a manutenção de uma cadeia de refrigeração para vacinas que podem se tornar ineficazes à temperatura ambiente. Mas, como trabalham com vacinas infantis, lidam principalmente com os consultórios de pediatras. "Não tínhamos relacionamento com hospitais e internistas e pessoas que vacinavam adultos", diz Kelly Moore, que era o diretor do Programa de Imunização do Tennessee em 2009. Em agosto daquele ano, dois meses antes do primeiro envio da vacina, a equipe de Moore criou uma inscrição no registro estadual de imunização e enviou um boletim informativo toda sexta-feira com atualizações e módulos de treinamento para o manuseio de vacinas.

"Infelizmente", diz Moore, "essa rede não foi mantida porque não temos outras vacinas para enviá-las há 11 anos". As informações de contato estão desatualizadas. A reconstrução dessa rede para adultos será ainda mais importante com a COVID-19. Embora a vacina contra o H1N1 tenha sido recomendada para todas as idades, o foco estava nas crianças, para as quais a gripe era particularmente perigosa. O oposto é verdadeiro para a COVID-19, que é mais uma ameaça para os adultos mais velhos.

Alguns dos principais candidatos a vacinas COVID-19 também podem apresentar novos desafios logísticos, se exigirem armazenamento a temperaturas tão baixas quanto -80 graus Celsius ou doses múltiplas para serem eficazes. De fato, é provável que uma vacina COVID-19 exija duas doses; o primeiro inicia o sistema imunológico, permitindo que o segundo induza uma resposta imunológica mais forte. Os funcionários teriam que equilibrar a administração de uma dose ao maior número possível de pessoas com a segunda dose àqueles que já tinham uma. "Essa foi uma complicação que não enfrentamos em 2009 e ficamos muito agradecidos", diz Moore.

Embora o CDC tenha liderado a distribuição das vacinas contra a H1N1 em 2009, Claire Hannan, diretora executiva da Association of Immunization Managers, diz que a agência está estranhamente silenciosa sobre os planos para a vacina COVID-19 desde abril. "Inicialmente, estávamos planejando ligações com o CDC imediatamente", diz ela. "E então nada." Ela tentou, sem sucesso, entrar em contato com a Operação Warp Speed, que sugeriu que o Departamento de Defesa também pode se envolver na distribuição de vacinas. “Continuamos a fazer ao CDC muitas e muitas perguntas. E eles não sabem”, diz ela.

O Comitê Consultivo para Práticas de Imunização do CDC também é normalmente responsável por recomendações sobre como priorizar vacinas. O comitê, composto por especialistas externos, reuniu-se pela última vez no final de junho, quando discutiram a priorização de vacinas para profissionais de saúde, idosos e pessoas com condições subjacentes. Eles também consideraram priorizar a vacinação por raça, dadas as disparidades raciais nos casos de COVID-19. Mas agora a Academia Nacional de Medicina está convocando um painel sobre o mesmo tópico, o que novamente causa confusão sobre quem é responsável por tomar essas decisões.

Em 2009, o trabalho de Moore foi colocar em prática as recomendações do comitê consultivo do CDC. Duas ou três vezes por semana, ela recebia um e-mail do distribuidor de vacinas do CDC informando o número de doses disponíveis para todo o seu estado. Na prática, porém, uma remessa inicial de vacinas pode não ser suficiente para cobrir todos os membros do grupo de maior prioridade, como os profissionais de saúde. Cabe a pessoas como Moore decidirem qual hospital recebeu quantas doses, com a promessa de mais a caminho na próxima semana. Em seguida, hospitais individuais administram as vacinas reais a seus funcionários com base no status de prioridade.

Este sistema deve ser flexível e responsivo às condições locais, mas também significa que a disponibilidade de uma vacina pode parecer variar de um lugar para outro. Por exemplo, Emily Brunson, antropóloga da Texas State University que estuda vacinas, diz que em 2009 houve casos em que um distrito interpretou estritamente as recomendações, dando a vacina apenas a grupos de alta prioridade e um distrito vizinho a ofereceu a qualquer pessoa que queria isso. A decisão de distribuir a vacina pelos centros de saúde dos funcionários em Nova York, que incluía várias empresas de Wall Street, também causou uma grande reação. "Há muitas maneiras pelas quais as coisas podem ser mal interpretadas", diz Brunson. E durante uma escassez inicial, essas decisões podem parecer injustas - especialmente devido às tensões geradas no início da pandemia, quando os ricos e os famosos estavam fazendo testes para a detecção da COVID-19 enquanto pessoas comuns eram rejeitadas nas clínicas.

Se a pandemia até agora é alguma indicação, é provável que um programa de vacinação ocorra em um contexto de partidarismo e desinformação. As teorias da conspiração já estão se espalhando sobre a vacina COVID-19 , algumas delas completamente estranhas. Mas a ênfase na velocidade - como em "Operation Warp Speed " - também criou preocupações reais sobre o lançamento de vacinas no mercado. Em uma audiência no congresso com cinco fabricantes de vacinas, na terça-feira, os funcionários da empresa tiveram que recuar repetidamente contra a ideia de que o setor poderia cortar custos para uma vacina COVID-19.

“Estaremos em uma situação em que algumas pessoas estarão desesperadas para receber a vacina e outras terão medo de recebê-la. E provavelmente haverá muitas pessoas entre as quais têm um pouco de ambos ou não têm certeza”, diz Michael Stoto , pesquisador em saúde pública da Universidade de Georgetown. Uma vacina, especialmente uma nova que não oferece proteção completa contra a COVID-19, exigirá uma comunicação cuidadosa sobre o risco. "O fato de não sabermos usar máscaras direito tornará isso mais difícil", acrescenta. Dado o número de americanos que atualmente não têm certeza ou se opõem à vacina COVID-19, Anthony Fauci, diretor do Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas, alertou que mesmo uma vacina pode não levar o país a obter imunidade se muitas pessoas a recusarem.

Para os americanos que depositam suas esperanças em uma vacina, um lançamento mal feito poderia parecer mais um exemplo de falha em tempos de COVID-19. Isso pode ter consequências desastrosas que duram muito além da própria pandemia. Brunson teme que esse cenário possa minar a confiança nos conhecimentos de saúde pública e em todas as vacinas. "Ambos seriam desastres", diz ela, "além da própria COVID ser um desastre". Isso poderia significar, por exemplo, novos ressurgimentos de doenças evitáveis por vacinas, como sarampo, e um desafio ainda maior ao combater pandemias futuras.

Apesar de todas as incertezas que ainda restam pela vacina COVID-19, vários especialistas estavam dispostos a fazer uma previsão. "Acho que a pergunta mais fácil de responder é: 'Esse vírus vai desaparecer?' E a resposta é: ' Não '”, diz Karron, especialista em vacinas da Johns Hopkins. O vírus já está muito disseminado. Uma vacina ainda pode atenuar casos graves; poderia facilitar a convivência com a COVID-19. É provável que o vírus esteja aqui, mas eventualmente a pandemia terminará.

SARAH ZHANG é escritora do The Atlantic.

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Coronavirus - uma doença que pode ter longa duração

Sem prazo para aliviar

A COVID-19 pode durar vários meses

Os "portadores de longa duração" da doença sofrem por meses de sintomas debilitantes - e da incredulidade de médicos e dos amigos

Por Ed Yong para THE ATLANTIC

Para Vonny LeClerc, o primeiro dia foi em 16 de março. Horas depois de o primeiro-ministro britânico Boris Johnson adotar medidas rigorosas de distanciamento social para deter o coronavírus SARS-CoV-2, LeClerc, uma jornalista de Glasgow, chegou em casa sentindo-se com arrepios e corada. Nos dias seguintes, ela desenvolveu tosse, dor no peito, dores nas articulações e uma sensação de formigamento na pele. Depois de sete dias de repouso, ela começou a melhorar. Mas no 12º dia, todos os velhos sintomas retornaram, amplificados e com reforços: ela sofreu uma febre intermitente, perdeu o sentido de paladar e olfato e tinha que fazer esforço para respirar.

Quando falei com LeClerc no dia 66, ela ainda estava experimentando ondas de sintomas. "Antes disso, eu tinha 32 anos, estava em forma e saudável", disse ela. “Agora fiquei enfraquecida a ponto de não poder ficar de pé no chuveiro sem me sentir cansada. Eu tentei ir ao supermercado; acabei ficando de cama por dias. Não é nada próximo do que eu já tenha experimentado antes.” Apesar de seus esforços, LeClerc não conseguiu fazer o exame, mas "todo médico com quem conversei diz que não há sombra de dúvida de que isso foi a COVID", disse ela. Hoje é o seu dia 80.

A COVID-19 existe há menos de seis meses e é fácil esquecer o pouco que sabemos sobre isso. A visão padrão é que existe uma minoria de pessoas infectadas, geralmente idosas ou com problemas de saúde preexistentes, que acabam em cuidados intensivos, necessitando de oxigênio ou de um ventilador. Cerca de 80% das infecções, de acordo com a Organização Mundial de Saúde, "são leves ou assintomáticas ", e os pacientes se recuperam após duas semanas, em média . No entanto, grupos de apoio no Slack e no Facebook hospedam milhares de pessoas como a LeClerc, que afirmam estar lutando contra sintomas graves da COVID-19 há pelo menos um mês, se não dois ou três. Alguns se autodenominam "de longa duração" ou "portadores prolongados".

Eu entrevistei nove deles para esta história, os quais compartilham pontos em comum. A maioria nunca foi admitida em uma UTI ou ligada a um ventilador; portanto, seus casos tecnicamente contam como "moderados ou leves". No entanto, suas vidas foram acachapadas por ondas incessantes e contínuas de sintomas que dificultam a concentração, o exercício ou a realização de tarefas físicas simples. A maioria é jovem, estava saudável e em boa forma. "É moderado para dizer que não vai morrer em um hospital, mas esse vírus arruinou minha vida", disse LeClerc. “Até a leitura de um livro é desafiadora e cansativa. Essas pequenas alegrias que outras pessoas estão vivenciando no confinamento como - ioga, assar um pão - estão além do universo de possibilidades para mim.”

Embora o mundo seja consumido pela preocupação com a COVID-19, os portadores de longa duração foram deixados de fora da narrativa e excluídos das figuras que definem a pandemia. Posso abrir um painel on-line que revele o número de casos confirmados, hospitalizações, mortes e recuperações - mas o LeClerc não se enquadra em nenhuma dessas categorias. Ela e outros estão presos em um limbo estatístico, não são contados ​​e, portanto, ficam ignorados.

Alguns foram diagnosticados através de exames, enquanto outros, como o LeClerc, foram informados por seus médicos que quase certamente têm a COVID-19. Ainda assim, muitos enfermos de longa duração enfrentaram a descrença de amigos e profissionais da área médica porque não se enquadram no perfil típico da doença. As pessoas questionaram como poderiam estar tão doentes por tanto tempo ou se estão apenas estressadas ou ansiosas. "Parece que ninguém entende", disse Chloe Kaplan, de Washington, DC, que trabalha na educação e está no dia 78 da doença. "Eu não acho que as pessoas estejam cientes do meio termo, onde você fica fora de seu eixo por semanas e você não morre nem esta em um caso moderado.”

A noção de que a maioria dos casos é leve e breve reforça a crença de que apenas os doentes e idosos precisam se isolar e que todos os outros podem ser infectados e isso acabar assim. "Isso estabelece uma estrutura na qual 'não se esconder' da doença parece ser um empreendimento manejável e sensato", escreve Felicity Callard, geógrafa da Universidade de Glasgow, que está no dia 77. Enquanto o discurso da pandemia passa a ser sobre uma segunda onda, os enfermos de longa duração que ainda estão lutando com as consequências da primeira onda estão frustrados. "Fiquei muito preocupado com amigos e familiares que simplesmente não estão levando isso a sério porque acham que ou você é assintomático ou está morto", disse Hannah Davis, uma artista de Nova York que está no dia 71. "Esse meio termo tem sido infernal.”

"Não tem sido parecido como nada na Terra", disse Paul Garner, que já havia sofrido de dengue e malária, e atualmente está no dia 77 da COVID-19. Garner, professor de doenças infecciosas da Escola de Medicina Tropical de Liverpool, lidera uma organização de renome que analisa evidências científicas sobre a prevenção e o tratamento de infecções. Ele deu negativo no dia 63. Esperou fazer o teste do novo coronavírus, em parte para preservá-los para os profissionais de saúde, e em parte porque, a certa altura, ele pensava que ia morrer. “Eu sabia que tinha a doença; não poderia ter sido mais nada além disso”, ele me disse. Perguntei-lhe por que ele achava que seus sintomas persistiram. "Eu sinceramente não sei", disse ele. "Eu não entendo o que está acontecendo no meu corpo."

Em 17 de março, um dia depois que LeClerc apresentou seus primeiros sintomas, o SARS-CoV-2 levou Fiona Lowenstein ao hospital. Nove dias depois, após receber alta, ela iniciou um grupo de apoio ao Slack (plataforma da intenet de comunicação em grupos de trabalho) para pessoas que lutavam contra a doença. O grupo, que é afiliado a uma organização de bem-estar fundada por Lowenstein, chamada Body Politic, tem sido um paraíso para os sintomáticos crônicos. Um canal para pessoas cujos sintomas duram mais de 30 dias tem mais de 3.700 membros.

"O grupo foi um salvador para mim", disse Gina Assaf, consultora de design em Washington, DC, que está agora no dia 77. Ela e outros membros com experiência em pesquisa e design de pesquisa já amostraram 640 pessoas do grupo Body Politic e além. Seu relatório não é representativo nem revisado por pares, mas fornece um instantâneo valioso da experiência de longo prazo.

Dos entrevistados, cerca de três em cada cinco têm entre 30 e 49 anos. Cerca de 56% não foram hospitalizados, enquanto outros 38% visitaram o pronto-socorro, mas não foram admitidos. Cerca de um quarto deu positivo para a COVID-19 e quase metade nunca foi testada. Alguns ficaram doentes em meados de março, quando seus países de origem estavam com falta de testes. (A maioria dos entrevistados mora nos EUA e no Reino Unido.) Outros testes foram recusados ​​porque seus sintomas não correspondiam ao padrão estabelecido. Angela Meriquez Vázquez, uma ativista infantil em Los Angeles, teve problemas gastrointestinais e perdeu o olfato, mas como ela não tinha tosse e sua febre não atingia 37,7 graus, ela não atendeu aos critérios de teste de Los Angeles. Quando esses critérios foram afrouxados, Vázquez estava no dia 14. Ela fez um teste, e voltou negativo. (Ela está agora no dia 69.)

Um quarto dos entrevistados na pesquisa da Body Politic testou negativos, mas isso não significa que eles não tenham a COVID-19. Os testes de diagnóstico para SARS-CoV-2 não informam infecções em até 30% das vezes, e esses falsos negativos se tornam mais prováveis uma semana após o aparecimento dos primeiros sintomas do paciente. Na pesquisa da Body Politic, os entrevistados com resultados negativos foram testados uma semana depois daqueles que testaram positivos, em média, mas ambos esses grupos não diferiram na incidência de 60 sintomas diferentes ao longo desse período de tempo. Esses padrões de correspondência sugerem fortemente que aqueles com testes negativos estão realmente lidando com a mesma doença. Isso também sugere que o verdadeiro escopo da pandemia foi subestimado, não apenas por causa da falta generalizada de testes, mas porque muitas pessoas que estão sendo testadas estão recebendo falsos negativos.

A COVID-19 afeta muitos órgãos diferentes - isso agora está claro. Mas em março, quando muitos portadores de longa duração ficaram doentes com problemas intestinais, cardíacos e cerebrais, a doença ainda era considerada principalmente respiratória. Até o momento, o único sintoma neurológico que os Centros de Controle e Prevenção de Doenças listam em sua descrição da COVID-19 é a perda de paladar ou do olfato. Mas outros sintomas neurológicos são comuns entre os transportadores de longa distância que responderam à pesquisa da Body Politic.

Tantas pessoas relataram "nevoeiros cerebrais" e dificuldade de concentração quanto relataram ter tido tosse ou febre. Alguns experimentaram alucinações, delírio, perda de memória a curto prazo ou sensações vibratórias estranhas quando tocam as superfícies. Outros provavelmente estão tendo problemas com o sistema nervoso simpático, que controla processos inconscientes como batimentos cardíacos e respiração: ficam sem fôlego mesmo quando o nível de oxigênio é normal ou experimentam o que parecem ser ataques cardíacos, mesmo com as leituras de eletrocardiograma e o raio-x de tórax darem normais. Esses sintomas aumentam, diminuem e deformam com o tempo. "É realmente uma sacola de várias coisas", disse Davis, co-autor da pesquisa Body Politic. "Todos os dias você acorda e pode ter um sintoma diferente."

Não está claro por que isso acontece. Akiko Iwasaki, imunologista de Yale, oferece três possibilidades. Os enfermos de longo curso ainda podem abrigar vírus infecciosos em algum órgão do reservatório, o que é esquecido pelos testes que usam somente esfregaços nasais. Ou fragmentos persistentes de genes virais, embora não infecciosos, ainda podem estar desencadeando uma reação exagerada do sistema imunológico, como se "você estivesse reagindo ao fantasma de um vírus", diz Iwasaki. O mais provável é que o vírus tenha desaparecido, mas o sistema imunológico, provocado por ele, está preso em um estado hiperativo persistente.

É difícil distinguir entre essas hipóteses, porque o SARS-CoV-2 é novo e o resultado de infecções virais é pouco conhecido. Muitas doenças causam sintomas duradouros, mas podem passar despercebidos como tendências, a menos que as epidemias sejam especialmente grandes. "Quase todas as pessoas com Ebola têm complicações crônicas a longo prazo, de sutis a obviamente debilitantes", diz Craig Spencer, do Columbia University Medical Center, que pegou o vírus em 2014. Alguns desses problemas persistentes foram observados durante o início dos surtos de Ebola, mas não foram amplamente apreciados até que 28.600 pessoas foram infectadas na África Ocidental entre 2013 e 2016.

A enorme escala da pandemia de COVID-19, que alcançou mais de 6 milhões de casos confirmados em todo o mundo em questão de meses, significa que os portadores de longa duração estão agora se encontrando em número suficiente para moldarem suas próprias narrativas.

Como a pandemia continua, os portadores de longa duração estão navegando em um cenário de incerteza e medo com um mapa cujos pontos de referência não refletem seus arredores. Se seus sintomas durarem mais de duas semanas, por quanto tempo você espera estar doente? Se eles diferem da lista oficial, como você sabe quais são importantes? "Estou ciente do meu corpo o tempo todo", disse LeClerc. "Isso reduz o mundo inteiro a uma resposta quase reptiliana ao ambiente".

Se você ainda é sintomático, poderia infectar outra pessoa se sair de casa? Garner, o especialista em doenças infecciosas, está confiante de que, até agora, ele não está mais liberando vírus vivo. Mas Meg Hamilton, que é estudante de enfermagem em Odenton, Maryland - e, por completo, minha cunhada - disse que seu departamento de saúde local a considerava contagiosa desde que estivesse com febre; ela está no dia 56 e teve apenas algumas leituras normais de temperatura. Davis disse que ela e seu parceiro, que moram em apartamentos diferentes, discutiram os riscos e decidiram se reunir no dia 59. Até então, ela estava lidando com dois meses de COVID-19 sozinha.

O isolamento da pandemia já foi difícil o suficiente para muitas pessoas saudáveis. Mas exacerbou a sensação de uma mente enevoada, a fadiga intensa e o medo perpétuo de sintomas erráticos com os quais os portadores de longa duração também estão lidando. "Brinca com sua cabeça, cara", disse Garner. Alguns sentem culpa por estarem incapacitados, mesmo que seus casos sejam "leves". Alguns começam a duvidar ou se culpar. Na quarta semana de febre, Hamilton começou a se preocupar obsessivamente com o uso incorreto do termômetro. "Eu também senti que não estava mentalmente forte o suficiente e, ao me permitir dizer que não me sinto bem, estava prolongando a febre", disse ela.

Depois, há a questão de para quem contar - e quando. No início, Hamilton ocultou as notícias de seus pais. Ela não queria que eles se preocupassem e supôs que seria melhor em duas semanas. Porém, quando duas semanas se tornaram três, depois quatro e depois cinco, a omissão começou a parecer uma mentira direta. A preocupação dela de que eles ficassem preocupados se transformou em preocupação de que ficariam furiosos. (Ela finalmente disse a eles na semana passada; eles aceitaram bem.)

Outros portadores de longa duração ficaram frustrados com a incapacidade de seus amigos e familiares de processarem sobre ter uma doença prolongada. "As pessoas sabem como reagir a você se está claramente doente ou se estiver melhorarando", disse LeClerc. Mas quando os sintomas estão se prolongando em vez de reduzir, "as pessoas não têm uma resposta que possam fornecer". Eles perguntam se ela está melhorando, na expectativa de que a resposta seja sim. Quando a resposta é uma lista de sintomas em constante mudança, eles param de perguntar. Outros começam a descrer. "Recebi mensagens dizendo que tudo isso está na sua cabeça ou é ansiedade", disse LeClerc.

Muitas dessas mensagens vêm de médicos e enfermeiros. Davis descreveu sua perda de memória e nevoeiro cerebral a um neurologista, que lhe disse que ela tinha TDAH. "Você se sente realmente assustado: são pessoas de quem você está tentando obter ajuda séria e nem sequer entendem a sua realidade", disse ela. Vázquez disse que seus médicos falaram repetidamente que ela estava apenas tendo ataques de pânico - mas ela se conhece o suficiente para descontar isso. "Minha ansiedade é baseada no pensamento", mas com a COVID-19, "os sintomas físicos ocorrem primeiro", disse ela.

Athena Akrami, professora de neurociência da University College London, disse que dois médicos sugeriram que ela estava estressada, enquanto uma outra neurocientista disse para ela se acalmar e tomar antidepressivos. "Eu sou uma pessoa muito calma, e algo está errado no meu corpo", disse Akrami, que agora está no dia 79 da doença, e também é co-autor da pesquisa Body Politic. "Como cientista, entendo que existam muitas incógnitas sobre o vírus, mas como paciente, preciso de reconhecimento." Todos os dias, Akrami disse, "é como estar em um túnel".

Certamente, muitos profissionais de saúde também estão exaustos, depois de passarem vários meses combatendo uma nova doença que eles mal entendem, sem máscaras suficientes e outros suprimentos de proteção. Porém, bem antes da pandemia, a profissão de saúde tinha uma longa história de distorção médica - subestimando o sofrimento físico de um paciente como sendo tudo em sua cabeça ou causado por estresse ou ansiedade. Tais rejeições afetam particularmente as mulheres, que têm "menos probabilidade de serem vistas como testemunhas credíveis de nossas próprias experiências", disse LeClerc. E são especialmente comuns quando as mulheres apresentam sintomas subjetivos, como dor ou fadiga, como a maioria dos portadores de longa duração. Quando Garner escreveu sobre esses mesmos sintomas para o blog do British Medical Journal  "tive uma sensação inacreditável de alívio", disse-me Callard, o geógrafo. "Como ele é um sujeito e professor de doenças infecciosas, ele tem o tipo de autoridade epistêmica que será mais difícil de descartar".

As descrições de Garner sobre sua doença são semelhantes às de muitos portadores de longo curso que foram levados menos a sério. “Não era como se ele escrevesse esses posts em alguma linguagem misteriosa e imersa em autoridade”, disse Sarah Ramey, música e autora em Washington, DC “Se você aceitou as palavras dele, coloque meu nome nelas e coloque-as em Medium, as pessoas diziam: 'Ugh, quem é essa pessoa e do que ela está falando?' ”

Ramey pode simpatizar com os portadores de longa duração. Em suas memórias, O manual da senhora para sua doença misteriosa , ela escreve sobre sua provação de 17 anos de dor excruciante, fadiga esmagadora, gastro-catástrofes e descrença médica. “Sendo isolado e dominado, uma grande insegurança econômica, o governo não fazendo o suficiente, provando não estar à altura - tudo isso é a experiência vivida de alguém como eu há décadas”, diz ela. "A doença em si é horrível e devastadora, mas ser informado de que você está inventando sobre isso, várias e várias vezes, é de longe o pior."

Formalmente, Ramey tem encefalomielite miálgica/síndrome da fadiga crônica (EM/SFC) e síndrome da dor regional complexa. Informalmente, ela faz parte de um grupo que apelidou de WOMIs - do inglês mulheres com doenças misteriosas. Tais condições incluem EM/SFC, fibromialgia e síndrome da taquicardia postural ortostática. Eles afetam desproporcionalmente as mulheres; têm causas pouco claras, sintomas complexos, porém debilitantes, e nenhum tratamento; e são difíceis de diagnosticar e fáceis de descartar. Segundo o Instituto de Medicina , 836.000 a 2.5 milhões de pessoas somente nos EUA têm EM/SFC. Entre 84 e 91% não são diagnosticados.

É digno de nota o fato de que grupos de EM/SFC seguiram muitos surtos infecciosos. Nesses eventos, algumas pessoas melhoram rapidamente, outras ficam doentes por mais tempo com fadiga pós-viral e outras ainda sofrem meses ou anos depois. Em um estudo australiano, 11% das pessoas infectadas com o vírus Ross River, o vírus Epstein-Barr ou a bactéria por trás da febre Q foram diagnosticadas com EM/SFC após seis meses. Em um estudo com 233 residentes de Hong Kong que sobreviveram à epidemia de SARS de 2003, cerca de 40% tiveram problemas de fadiga crônica após três anos ou mais e 27% atenderam aos critérios do CDC para EM/SFC.  Muitos patógenos agudos diferentes parecem desencadear as mesmas respostas inflamatórias que culminam no mesmo final crônico. Muitas pessoas nesta comunidade estão preocupadas com a COVID-19, de acordo com Ramey: “Você tem esse vírus altamente infeccioso varrendo o mundo, e seria incomum se você não visse um grande aumento nos casos de EM/SFC. "

O quadro de EM/SFC é tipicamente diagnosticado quando os sintomas persistem por seis meses ou mais, e o novo coronavírus mal infecta os seres humanos há tanto tempo. Ainda assim, muitos dos sintomas dos portadores de longa duração “soam exatamente como aqueles que os pacientes de nossa comunidade experimentam”, diz Jennifer Brea, diretora executiva do grupo de defesa de direitos humanos #MEAction.

LeClerc, Akrami e outros observaram que seus sintomas reaparecem quando tentam recuperar um certo grau de atividade com limpeza, exercícios ou prática de ioga. Este é um mal-estar pós-esforço - a característica que define o EM/SFC: um mau funcionamento grave de múltiplos órgãos, que ocorre depois de praticar atividades simples como uma curta caminhada. Também é distinto da mera exaustão: você não pode simplesmente ultrapassar isso, e se sentirá muito pior se tentar. A comunidade EM/SFC aprendeu que descansar o máximo possível nos primeiros meses de fadiga pós-viral é crucial. Garner aprendeu essa lição da maneira mais difícil. Depois de escrever que "minha doença aumentou", ele fez um treino de alta intensidade e ficou de cama por três dias. Ele agora está lendo literatura sobre EM/SFC e ouvindo sua irmã, que teve a doença. "Temos muito a aprender com essa comunidade", diz ele.

Os sintomas da EM/SFC têm sido muito são banalizados; os próprios pacientes são desacreditados; seus pesquisadores subfinanciados. A condição é especialmente sub-diagnosticada entre comunidades negras e pardas, que também têm uma probabilidade desproporcional de serem infectadas e mortas pela COVID-19. Se a pandemia criar uma grande população de pessoas com sintomas semelhantes aos da EM/SFC, poderão ser desencadeadas pesquisas sobre esta e outras doenças negligenciadas. Várias equipes de cientistas já estão planejando estudos com pacientes com COVID-19 para ver se alguém se torna paciente com EM/SFC - e por quê. Brea diz que gostaria desse desenvolvimento. Mas ela também sente “muita tristeza pelas pessoas que podem ter que trilhar esse caminho, [e] tristeza pelo tempo que poderíamos ter passado nas últimas quatro décadas pesquisando isso, para que tivéssemos uma melhor compreensão de como tratar os pacientes. agora."

Alguns portadores de longa duração vão melhorar. O grupo de apoio da Body Politic Slack possui um canal de vitórias, onde as pessoas postam sobre momentos promissores no caminho da recuperação. Tais histórias eram escassas no mês passado, mas apareceram mais nas últimas semanas. As celebrações são sempre tentativas, no entanto. Os bons dias são misturados com os terríveis. "É um retorno do dreno", disse Vázquez. "Melhorou, mas acompanho essa trajetória em semanas, não em dias." O painel COVID-19 da Johns Hopkins mostra que cerca de 2,7 milhões de pessoas em todo o mundo “se recuperaram” da doença. Mas a recuperação não é uma simples questão de acionar um interruptor. Para alguns, levará mais tempo do que toda a duração da pandemia até agora.

Alguns sobreviventes terão um tecido cicatricial do ataque do coronavírus aos pulmões. Alguns ainda estarão fracos após longas estadias em UTIs ou em ventiladores. Alguns serão eventualmente diagnosticados com EM/SFC. Seja qual for o caso, à medida que a pandemia avança, o número de pessoas com deficiências de médio a longo prazo aumentará. "Algumas ficções científicas – e não tão poucos admiradores da tecnologia - nos levaram a acreditar em um futuro sem deficiências", diz Ashley Shew, da Virginia Tech, que estuda a interseção entre tecnologia e deficiência. "Mas, seja por catástrofe ambiental ou por novos vírus, podemos esperar deficiências novas ou exacerbadas ".

No início dos anos 50, a poliomielite desabilitava permanentemente dezenas de milhares de pessoas nos EUA todos os anos, a maioria crianças ou adolescentes que "se viam no futuro como capazes e saudáveis", diz Shew. Nos anos 60 e 70, esses sobreviventes se tornaram pioneiros no movimento dos direitos dos deficientes nos EUA.

Talvez a COVID-19 galvanize similarmente uma coorte de sobreviventes ainda maior. Talvez, coletivamente, eles possam buscar uma melhor compreensão das doenças crônicas negligenciadas e uma aceitação das verdades que a comunidade de pessoas com deficiência já conhece há muito tempo. Que saúde e doença não são binárias. Essa medicina é (um instrumento) tanto para ouvir as experiências subjetivas dos pacientes quanto para analisar seus órgãos. Ser um sobrevivente será  algo que você também deverá superar.

 

 

Artigo do THE ATLANTIC, livre para MEDIUM.COM

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Coronavirus - não cumprir diretrizes de segurança pode ser sinal de psicopatia

Traços psicopáticos estão relacionados ao não cumprimento das diretrizes de distanciamento social em meio à pandemia de coronavírus

Por Eric W Dolan

EM 07/06/2020
Publicação do PSYPOST

Uma nova pesquisa fornece algumas evidências iniciais de que certos traços psicopáticos de personalidade estão associados à atitude de ignorar medidas preventivas destinadas a impedir a disseminação do novo coronavírus SARS-CoV-2.

O estudo foi revisado por pares e aceito para publicação na revista Social Psychology and Personality Science. Atualmente, está disponível no site de pré-impressão do PsyArXiv .

"Em 31 de março de 2020, a Dra. Deborah Birx, coordenadora da Força-Tarefa de Coronavírus do governo dos EUA, disse: 'Não há bala mágica. Não há vacina mágica ou terapia. São apenas comportamentos. Cada um de nossos comportamentos se traduz em algo que muda o curso dessa pandemia viral nos próximos 30 dias'. Minha experiência como cientista psicológico e psicólogo profissional me convenceu de que a importância da psicologia e do comportamento na prevenção e gerenciamento de uma ampla gama de problemas de saúde é enorme ”, disse o autor do estudo, Pavel S. Blagov, professor associado e diretor do Laboratório de Personalidade da Whitman College .

“Isso inclui a personalidade, ou o estudo das maneiras importantes pelas quais as pessoas diferem. Ficou claro a partir de relatos na mídia desde o início da pandemia da COVID-19 que algumas pessoas estavam rejeitando conselhos para se distanciar socialmente e se engajar em maior higiene. Pode haver muitas razões para isso, e eu pensei que a personalidade pode ter pelo menos um pequeno papel nessa postura. ”

“Eu sabia que os traços da chamada Tríade Negra (narcisismo, maquiavelismo e psicopatia), bem como os traços incluídos na psicopatia, estão ligados a comportamentos de risco e problemas de saúde, e eu esperava que eles estivessem envolvidos nos comportamentos de saúde durante o período da pandemia. Também há pesquisas anteriores sugerindo que pessoas com altos traços da Tríade Negra podem conscientemente e até deliberadamente colocar em risco a saúde de outras pessoas, por exemplo, praticando comportamentos sexuais de risco e não informando o parceiro sobre ter HIV ou DSTs ”, disse Blagov ao PsyPost.

“No início da pandemia e nos meses subsequentes, houve numerosos relatos de indivíduos propositadamente tossindo, cuspindo ou até lambendo maçanetas em público, como forma de intimidar outras pessoas ou como se rebelar contra as novas normas sociais emergentes de distanciamento e higiene. Fiquei curioso para saber se a Tríade Negra e os traços relacionados à psicopatia podem ajudar a explicar esse comportamento. ”

O pesquisador usou o Mechanical Turk da Amazon para pesquisar 502 adultos nos EUA entre 20 e 23 de março de 2020. A pesquisa online perguntou aos participantes quantas vezes eles cumpriam as recomendações de saúde para impedir a propagação do novo coronavírus, se planejavam fazê-lo e como eles se comportariam se fossem infectados. A pesquisa também incluiu várias avaliações de personalidade.

"O estudo ocorreu antes que os comportamentos de saúde relacionados à pandemia se tornassem extremamente politizados nos EUA e quando as pessoas ainda estavam aprendendo sobre a situação em rápida evolução", observou Blagov.

A maioria dos participantes, segundo o pesquisador, estava cumprindo as recomendações de saúde dos Centros de Controle de Doenças dos EUA e da Organização Mundial da Saúde.

“Foi encorajador descobrir que as pessoas que participaram do meu estudo geralmente relataram se envolver em distanciamento social e higiene, planejando continuar a se envolver nessas medidas e estar dispostas a fazer o que fosse necessário para proteger a saúde de entes queridos, conhecidos e estranhos" - disse Blagov.

Mas alguns participantes relataram não seguir o conselho, onde os pesquisadores descobriram estar ligado a vários traços de personalidade.

Blagov descobriu que níveis mais baixos de amabilidade e consciência estavam associados a uma probabilidade reduzida de endossar recomendações de saúde relacionadas ao distanciamento social e à higiene. Em outras palavras, pessoas menos solidárias/cooperativas e pessoas menos responsáveis​​/organizadas eram menos propensas a adotar medidas preventivas.

Além disso, as pessoas que obtiveram pontuações mais altas nos subtraços psicopáticos de maldade e desinibição tendem a mostrar menos interesse em distanciamento social e higiene. A maldade e a desinibição também previram o endosso de comportamentos que colocam outras pessoas em risco de infecção, como tocar ou espirrar em superfícies de alto uso em público. A desinibição reflete um controle inadequado dos impulsos, enquanto a maldade descreve a falta de consideração pelos outros.

"As pessoas que pontuavam alto nessas características tendiam a afirmar que, se tivessem a COVID-19, poderiam expor conscientemente ou deliberadamente outras pessoas a ela", disse Blagov ao PsyPost.

"Uma implicação potencial desta pesquisa é que pode haver uma minoria de pessoas com estilos de personalidade específicos (no espectro do narcisismo e da psicopatia) que têm um impacto desproporcional na pandemia por não protegerem a si e aos outros".

Como todas as pesquisas, o estudo inclui algumas ressalvas.

“As limitações do estudo incluíram o uso de uma amostra não aleatória e não probabilística de apenas adultos nos EUA; medidas de características abreviadas e recentemente desenvolvidas, medidas de comportamento em saúde não testadas anteriormente. Um provável efeito não intencional disso pode estar subestimando a força das correlações traço-comportamento. Os resultados não significam que a doença viral seja disseminada apenas por pessoas irresponsáveis ​​ou imprudentes. As correlações costumam ser pequenas e as definições científicas de traços não são julgamentos cotidianos sobre caráter ”, explicou Blagov.

“Pesquisas futuras devem analisar comportamentos de saúde reais (não relatados) e se mostram vínculos semelhantes com a personalidade (provavelmente sim). A pesquisa também deve testar mais maneiras de estruturar conselhos de saúde pública para encontrar mensagens que possam funcionar para os indivíduos mais antagônicos entre nós. Finalmente, seria importante estudar os mecanismos por trás das ligações traço-comportamento.”

Artigo do PSYPOST.ORG

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