Coronavirus - a realidade atual da busca pela vacina

Uma verificação da realidade da vacina

Há muita esperança em avanço, mas uma vacina é apenas o começo do fim.

Por SARAH ZHANG

24 DE JULHO DE 2020

PASSADOS CINCO MESES de pandemia, todas as esperanças da extinção da COVID-19 estão sendo calcadas em uma vacina ainda hipotética. E assim um refrão pegou: talvez tenhamos que ficar em casa - até termos uma vacina. Feche as escolas - até termos uma vacina. Use máscaras - mas apenas até termos uma vacina. Durante esses meses de miséria, esse mantra ofereceu um pequeno vislumbre de esperança. A vida normal está do outro lado, e nós apenas temos que esperar ... até termos uma vacina.

Alimentando essas esperanças estão as projeções extremamente otimistas de uma vacina do governo Trump já para outubro, bem como a cobertura minuto a minuto da mídia dos testes da vacina. Cada semana [ela, a mídia] traz notícias de um “sucesso precoce”, “promissores resultados iniciais”, e ações em alta por causa do “otimismo da vacina.” Mas é improvável que uma vacina para a COVID-19 atenda a todas essas altas expectativas. A vacina provavelmente não fará a doença desaparecer. Certamente a vida não retornará imediatamente ao normal.

Biologicamente, é improvável que uma vacina contra a COVID-19 ofereça proteção completa. Logisticamente, os fabricantes terão que fazer centenas de milhões de doses uma vez confiando, talvez, em tecnologia nunca antes usada para as vacinas e competindo por suprimentos básicos, como frascos de vidro. Então o governo federal terá que alocar doses, talvez por meio de uma colcha de retalhos dos departamentos de saúde estaduais e locais, sem uma infraestrutura ainda existente para vacinar adultos em grande escala. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, que lideraram os esforços de distribuição de vacinas no passado, estiveram surpreendentemente ausentes nas discussões até agora - um sinal preocupante de que as falhas de liderança que caracterizaram a pandemia americana também poderiam atrapalhar esse processo. Para complicar tudo, 20% dos americanos já dizem que se recusam a receber a vacina da COVID-19 e, com outros 31% de incerteza, assim alcançar a imunidade de rebanho pode ser muito mais difícil.

A boa notícia, porque vale a pena dizer, é que os especialistas pensam que haverá uma vacina para a COVID-19. O vírus que causa a COVID-19 não parece ser tão estranho quanto o HIV. Os cientistas passaram da descoberta do vírus para mais de 165 vacinas candidatas em tempo recorde, com 27 vacinas já em testes em humanos . Os ensaios em humanos consistem em pelo menos três fases: Fase 1 para segurança, Fase 2 para eficácia e dosagem e Fase 3 para eficácia em um grande grupo de dezenas de milhares de pessoas. Pelo menos seis vacinas contra a COVID-19 estão em fase de testes ou estão prestes a entrar na Fase 3, o que levará vários meses.

Estamos com quase cinco meses de pandemia e provavelmente serão outros cinco para uma vacina segura e eficaz - supondo que os ensaios clínicos funcionem perfeitamente. "Mesmo quando uma vacina é introduzida", diz Jesse Goodman, ex-cientista chefe da Food and Drug Administration, "acho que teremos vários meses de infecção significativa ou pelo menos de risco de infecção a espreitar".

Tudo isso significa que talvez tenhamos de suportar mais meses sob a ameaça do coronavírus do que já sobrevivemos. Sem as medidas que reprimiram o vírus em grande parte da Europa e Ásia, continuará a haver mais surtos, mais fechamento de escolas, mais solidão, mais mortes pela frente. Uma vacina, quando disponível, marcará apenas o início de uma desaceleração longa e lenta. E a duração dessa desaceleração vai depender da eficácia de uma vacina, do sucesso em fornecer centenas de milhões de doses e da disposição das pessoas para obtê-la. É horrível contemplar o sofrimento que ainda está por vir. É mais fácil pensar na promessa de uma vacina.

"Há muita esperança nessas vacinas", diz Kanta Subbarao, diretora do centro colaborador da gripe da Organização Mundial da Saúde em Melbourne, que também trabalhou em outras vacinas contra o coronavírus. "Ninguém quer ouvir que não está chegando."

VACINAS SÃO, em essência, uma maneira de ativar o sistema imunológico sem doença. Elas podem ser produzidas com vírus enfraquecidos, vírus inativados, proteínas de um vírus, uma proteína viral enxertada em um vírus inócuo ou mesmo apenas o mRNA que codifica uma proteína viral. Ficar exposto a uma vacina é como ter sobrevivido à doença uma vez, sem os inconvenientes. Ainda não se sabe muito sobre a resposta imune a longo prazo ao coronavírus, mas, como meu colega Derek Thompson explicou, há boas razões para acreditar que pegar a COVID-19 protegerá de alguma forma futuras infecções.

A imunidade induzida pela vacina, no entanto, tende a ser mais fraca do que a imunidade que surge após uma infecção. As vacinas são normalmente administradas como injeção direta no músculo. Uma vez que seu corpo reconhece o invasor estrangeiro, ele monta uma resposta imune, por exemplo, produzindo anticorpos duradouros que circulam no sangue.

Mas os vírus respiratórios normalmente não se lançam no músculo. Afinal, eles infectam os sistemas respiratórios e geralmente se infiltram pelas membranas mucosas do nariz e da garganta. Embora as vacinas induzam anticorpos no sangue, elas não induzem tanto nas mucosas, o que significa que é improvável que impeçam a entrada do vírus no organismo. Mas eles ainda poderiam proteger os tecidos mais profundos do corpo, como os pulmões, impedindo que uma infecção piorasse. "O principal benefício da vacinação será prevenir doenças graves", diz Subbarao. É improvável que uma vacina COVID-19 atinja o que os cientistas chamam de "imunidade esterilizante", o que evita completamente a doença.

Uma maneira de aumentar a eficácia de uma vacina contra vírus respiratórios é imitar uma infecção natural, pulverizando vírus vivos, porém enfraquecidos, no nariz. O FluMist, por exemplo, contém vírus da gripe enfraquecidos, e vários grupos de pesquisa estão analisando uma estratégia para a COVID-19. Mas as vacinas de vírus vivos são mais arriscadas porque, bem... o vírus está vivo. "Não queremos pulverizar coronavírus no nariz das pessoas até que tenhamos certeza absoluta de que é realmente um vírus que não pode se espalhar de pessoa para pessoa e que não pode deixar alguém doente", diz Kathleen Neuzil, a diretora do Centro de Desenvolvimento de Vacinas e Saúde Global da Universidade de Maryland. "Só levará tempo."

Com esta primeira geração de vacinas, porém, a velocidade é essencial. Uma vacina inicial pode limitar a gravidade da COVID-19 sem interromper totalmente sua propagação. Pense na vacina contra a gripe, em vez da vacina contra a poliomielite. As diretrizes da FDA para uma vacina COVID-19 reconhecem que pode estar longe de ser 100% eficaz. Para obter a aprovação, diz a agência, uma vacina deve prevenir ou reduzir doenças graves em pelo menos 50% das pessoas que a recebem. "Obviamente, isso não é o ideal", diz Walter Orenstein , pesquisador de vacinas da Universidade Emory, que trabalhou anteriormente como diretor do Programa Nacional de Imunização. "Mas é melhor que zero por cento."

NAS ÚLTIMAS SEMANAS, vários grupos de vacinas têm lançado dados promissores que mostram que suas candidatas podem induzir anticorpos que neutralizam o coronavírus em testes de laboratório.  Seus próximos desafios são sobre escala: testar a vacina em um estudo de Fase 3 com dezenas de milhares de pessoas para provar que evita as infecções no mundo real e, se funcionar, fabricar centenas de milhões, até bilhões, de doses. É por isso que mesmo uma vacina que já foi testada em um pequeno número de pessoas ainda está a meses de distância.

Os ensaios da fase 3 são a maior e a mais longa das três fases - normalmente levariam anos, mas estão sendo comprimidos em meses por causa da pandemia. Ainda assim, os fabricantes de vacinas precisam inscrever dezenas de milhares de pessoas para confirmar a eficácia e procurar efeitos colaterais raros e de longo prazo. Levará tempo para recrutar participantes, tempo para esperar que eles sejam naturalmente expostos ao novo coronavírus, tempo para que quaisquer efeitos colaterais de longo prazo apareçam e tempo para simplesmente analisar todos os dados.

Perversamente, as altas e crescentes taxas de COVID-19 nos Estados Unidos facilitam o teste de candidatos a vacinas aqui. Qualquer participante tem alta probabilidade de que seja exposto ao vírus em algum momento. "Não é uma boa notícia para o nosso país, seja de que forma for, mas ... torna possível acumular casos", diz Ruth Karron , diretora do Centro de Pesquisa em Imunização da Universidade Johns Hopkins, que também atuou no Conselho de Monitoramento de Dados e Segurança do ensaio de vacina Fase 2 da Moderna. A Moderna, uma empresa americana, está realizando seu teste de Fase 3 nos EUA. Um grupo com sede na Universidade de Oxford, que está colaborando com a empresa de biotecnologia suíço-britânica AstraZeneca, está realizando testes no Reino Unido, Brasil e África do Sul - os últimos dois países escolhidos especificamente por causa de seu alto número de casos de COVID-19 .

Nos EUA, a Operação Warp Speed do governo Trump está ajudando vários fabricantes de vacinas a investir em instalações de fabricação enquanto esses testes estão em andamento. Isso poderia reduzir o tempo de atraso entre a aprovação e a disponibilidade de uma vacina, já que as empresas poderiam esperar pela aprovação do FDA antes de aumentar a produção. Mas fazer centenas de milhões de doses ainda é um desafio considerável, especialmente para uma nova vacina.

Os principais candidatos a vacinas COVID-19 contam com tecnologia que nunca foi usada antes em vacinas aprovadas. A vacina da Moderna, por exemplo, é um pedaço de RNA que codifica uma proteína de coronavírus. A vacina de Oxford e AstraZeneca liga uma proteína de coronavírus a um adenovírus de chimpanzé. Nenhum dos dois foi fabricado antes na escala necessária.

Considere o que aconteceu em 2009, o momento mais recente em que o mundo se mobilizou para produzir vacinas para impedir uma pandemia. A doença era o H1N1, mais conhecido como "gripe suína", e os fabricantes de vacinas tinham a tarefa muito mais simples de submeter a cepa H1N1 à vacina contra a gripe sazonal que produzem todos os anos. Apesar de muitos e muitos anos de experiência na fabricação de vacinas contra gripe, os fabricantes encontraram um problema inesperado. A maioria das vacinas contra gripe é feita a partir de vírus cultivados em ovos de galinha e, por algum motivo, a cepa H1N1 não cresceu muito bem nos ovos inicialmente. "As quantidades produzidas a partir de uma determinada quantidade de óvulos foram muito inferiores ao normal", diz Goodman, que liderou a resposta do FDA à pandemia em 2009. "Então isso realmente atrasou as coisas". Então, uma vez que milhões de doses estavam em andamento, diz Goodman, não havia instalações suficientes que pudessem empacotar a vacina a granel em frascos individuais.

O Departamento de Saúde e Serviços Humanos criou uma rede de instalações de preenchimento e acabamento para resolver esse problema no futuro. No momento, a Operação Warp Speed também está firmando contratos para produzir as milhões de seringas e frascos de vidro necessários para embalar uma vacina COVID-19. Sem um planejamento cuidadoso nessas frentes, os EUA poderiam se deparar com um cenário desmoralizante em que as vacinas estão disponíveis, mas não há como levá-las fisicamente às pessoas.

MESMO SE TUDO isso vai bem: os primeiros candidatos são eficazes, os ensaios se concluem rapidamente, a tecnologia funciona, outra enorme tarefa está à frente: quando as vacinas são aprovadas, 300 milhões de doses não estarão disponíveis de uma só vez, e um sistema é necessário para distribuir suprimentos limitados ao público. Esse é exatamente o tipo de desafio pelo qual o governo dos EUA se mostrou despreparado nessa pandemia.

Na pandemia de H1N1, o governo dos EUA comprou as vacinas e alocou doses aos departamentos de saúde estaduais e locais, que por sua vez vacinaram as pessoas através de clínicas de massa, bem como empregadores, escolas, hospitais, farmácias e consultórios médicos. Em todo o país, o programa acabou vacinando cerca de um quarto de todos os americanos - a demanda caiu porque a pandemia atingiu o pico não muito tempo depois que a vacina ficou disponível.

O programa de vacinação de 2009 foi desenvolvido com base na infraestrutura do Programa de Vacinas para Crianças, no qual o CDC compra e distribui vacinas para estados para crianças que geralmente não têm seguro ou usam o Medicaid. Os gerentes de imunização que trabalham nesses programas são versados nos meandros do armazenamento e distribuição de vacinas, como a manutenção de uma cadeia de refrigeração para vacinas que podem se tornar ineficazes à temperatura ambiente. Mas, como trabalham com vacinas infantis, lidam principalmente com os consultórios de pediatras. "Não tínhamos relacionamento com hospitais e internistas e pessoas que vacinavam adultos", diz Kelly Moore, que era o diretor do Programa de Imunização do Tennessee em 2009. Em agosto daquele ano, dois meses antes do primeiro envio da vacina, a equipe de Moore criou uma inscrição no registro estadual de imunização e enviou um boletim informativo toda sexta-feira com atualizações e módulos de treinamento para o manuseio de vacinas.

"Infelizmente", diz Moore, "essa rede não foi mantida porque não temos outras vacinas para enviá-las há 11 anos". As informações de contato estão desatualizadas. A reconstrução dessa rede para adultos será ainda mais importante com a COVID-19. Embora a vacina contra o H1N1 tenha sido recomendada para todas as idades, o foco estava nas crianças, para as quais a gripe era particularmente perigosa. O oposto é verdadeiro para a COVID-19, que é mais uma ameaça para os adultos mais velhos.

Alguns dos principais candidatos a vacinas COVID-19 também podem apresentar novos desafios logísticos, se exigirem armazenamento a temperaturas tão baixas quanto -80 graus Celsius ou doses múltiplas para serem eficazes. De fato, é provável que uma vacina COVID-19 exija duas doses; o primeiro inicia o sistema imunológico, permitindo que o segundo induza uma resposta imunológica mais forte. Os funcionários teriam que equilibrar a administração de uma dose ao maior número possível de pessoas com a segunda dose àqueles que já tinham uma. "Essa foi uma complicação que não enfrentamos em 2009 e ficamos muito agradecidos", diz Moore.

Embora o CDC tenha liderado a distribuição das vacinas contra a H1N1 em 2009, Claire Hannan, diretora executiva da Association of Immunization Managers, diz que a agência está estranhamente silenciosa sobre os planos para a vacina COVID-19 desde abril. "Inicialmente, estávamos planejando ligações com o CDC imediatamente", diz ela. "E então nada." Ela tentou, sem sucesso, entrar em contato com a Operação Warp Speed, que sugeriu que o Departamento de Defesa também pode se envolver na distribuição de vacinas. “Continuamos a fazer ao CDC muitas e muitas perguntas. E eles não sabem”, diz ela.

O Comitê Consultivo para Práticas de Imunização do CDC também é normalmente responsável por recomendações sobre como priorizar vacinas. O comitê, composto por especialistas externos, reuniu-se pela última vez no final de junho, quando discutiram a priorização de vacinas para profissionais de saúde, idosos e pessoas com condições subjacentes. Eles também consideraram priorizar a vacinação por raça, dadas as disparidades raciais nos casos de COVID-19. Mas agora a Academia Nacional de Medicina está convocando um painel sobre o mesmo tópico, o que novamente causa confusão sobre quem é responsável por tomar essas decisões.

Em 2009, o trabalho de Moore foi colocar em prática as recomendações do comitê consultivo do CDC. Duas ou três vezes por semana, ela recebia um e-mail do distribuidor de vacinas do CDC informando o número de doses disponíveis para todo o seu estado. Na prática, porém, uma remessa inicial de vacinas pode não ser suficiente para cobrir todos os membros do grupo de maior prioridade, como os profissionais de saúde. Cabe a pessoas como Moore decidirem qual hospital recebeu quantas doses, com a promessa de mais a caminho na próxima semana. Em seguida, hospitais individuais administram as vacinas reais a seus funcionários com base no status de prioridade.

Este sistema deve ser flexível e responsivo às condições locais, mas também significa que a disponibilidade de uma vacina pode parecer variar de um lugar para outro. Por exemplo, Emily Brunson, antropóloga da Texas State University que estuda vacinas, diz que em 2009 houve casos em que um distrito interpretou estritamente as recomendações, dando a vacina apenas a grupos de alta prioridade e um distrito vizinho a ofereceu a qualquer pessoa que queria isso. A decisão de distribuir a vacina pelos centros de saúde dos funcionários em Nova York, que incluía várias empresas de Wall Street, também causou uma grande reação. "Há muitas maneiras pelas quais as coisas podem ser mal interpretadas", diz Brunson. E durante uma escassez inicial, essas decisões podem parecer injustas - especialmente devido às tensões geradas no início da pandemia, quando os ricos e os famosos estavam fazendo testes para a detecção da COVID-19 enquanto pessoas comuns eram rejeitadas nas clínicas.

Se a pandemia até agora é alguma indicação, é provável que um programa de vacinação ocorra em um contexto de partidarismo e desinformação. As teorias da conspiração já estão se espalhando sobre a vacina COVID-19 , algumas delas completamente estranhas. Mas a ênfase na velocidade - como em "Operation Warp Speed " - também criou preocupações reais sobre o lançamento de vacinas no mercado. Em uma audiência no congresso com cinco fabricantes de vacinas, na terça-feira, os funcionários da empresa tiveram que recuar repetidamente contra a ideia de que o setor poderia cortar custos para uma vacina COVID-19.

“Estaremos em uma situação em que algumas pessoas estarão desesperadas para receber a vacina e outras terão medo de recebê-la. E provavelmente haverá muitas pessoas entre as quais têm um pouco de ambos ou não têm certeza”, diz Michael Stoto , pesquisador em saúde pública da Universidade de Georgetown. Uma vacina, especialmente uma nova que não oferece proteção completa contra a COVID-19, exigirá uma comunicação cuidadosa sobre o risco. "O fato de não sabermos usar máscaras direito tornará isso mais difícil", acrescenta. Dado o número de americanos que atualmente não têm certeza ou se opõem à vacina COVID-19, Anthony Fauci, diretor do Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas, alertou que mesmo uma vacina pode não levar o país a obter imunidade se muitas pessoas a recusarem.

Para os americanos que depositam suas esperanças em uma vacina, um lançamento mal feito poderia parecer mais um exemplo de falha em tempos de COVID-19. Isso pode ter consequências desastrosas que duram muito além da própria pandemia. Brunson teme que esse cenário possa minar a confiança nos conhecimentos de saúde pública e em todas as vacinas. "Ambos seriam desastres", diz ela, "além da própria COVID ser um desastre". Isso poderia significar, por exemplo, novos ressurgimentos de doenças evitáveis por vacinas, como sarampo, e um desafio ainda maior ao combater pandemias futuras.

Apesar de todas as incertezas que ainda restam pela vacina COVID-19, vários especialistas estavam dispostos a fazer uma previsão. "Acho que a pergunta mais fácil de responder é: 'Esse vírus vai desaparecer?' E a resposta é: ' Não '”, diz Karron, especialista em vacinas da Johns Hopkins. O vírus já está muito disseminado. Uma vacina ainda pode atenuar casos graves; poderia facilitar a convivência com a COVID-19. É provável que o vírus esteja aqui, mas eventualmente a pandemia terminará.

SARAH ZHANG é escritora do The Atlantic.

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