Não comer carne - entre a ciência e a admonição (parte I)
Esse é a primeira parte da tradução de um importante estudo que faz uma avaliação à luz de evidencias científicas sobre a segurança do consumo humano da carne vermelha. Embora existam argumentos éticos, filosóficos e religiosos, que podem ser considerados, o ponto de partida é esclarecer a segurança, relevância e mesmo necessidade de seu consumo sob o ponto de vista antropológico e fisiológico. A possibilidade de se postular variados tópicos limitantes ao consumo desse alimento, não deveria negar suas virtudes primordiais, pois fica configurado uma estratégia obscurantista. Argumentos supervenientes desse viés não ultrapassam esses limites, o que deixa a discussão pública essencialmente prejudicada, pois uma série de assertivas, expostas como obviamente exatas não passam de falácias repetidas muitas vezes, e não transpõe a maldição das fake news. Indivíduos esclarecidos, ou que julgam assim, deveriam expor suas posições alicerçada em evidências científicas mais exatas e deixarem de ser cúmplices dessa maldição do século XXI: a fé nas crenças pessoais serem transpostas como exatidões naturais.
As diretrizes alimentares devem recomendar baixa ingestão de
carne vermelha?
As principais recomendações
alimentares agora aconselham as pessoas a minimizar a ingestão de carne
vermelha por razões de saúde e ambientais. Mais recentemente, um relatório
importante emitido pela Comissão EAT-Lancet recomendou uma dieta de referência com
abrangência a todos os cantos do planeta baseada principalmente em plantas e
com nenhum ou muito baixo (14 g / d) consumo de carne
vermelha. Argumentamos que as alegações sobre os perigos para a
saúde (do consumo) da carne vermelha não são apenas improváveis à luz de nossa
história evolutiva, mas estão longe de serem apoiadas por evidências
científicas robustas.
Palavras-chave: carne vermelha , saúde , vegetarianismo , veganismo , diretrizes
alimentares , doenças
1. Introdução
Em 16 de janeiro,
2019, a Comissão EAT-Lancet expressou formalmente o seu desejo por uma grande
transformação alimentar em direção a uma dieta planetária
predominantemente à base de plantas (Willett et al., 2019). A dieta de
referência proposta inclui doses diárias mínimas de carne bovina (7 g), carne
de porco (7 g) e ovos (13 g), com quantidades um pouco maiores de aves (29 g) e
peixe (28 g). Apesar das fortes restrições a outros alimentos de origem
animal, ele permite 250 g de produtos lácteos por dia, com um limite de 153
kcal. Dietas vegetarianas mais estritas e até veganas também foram
sancionadas como opções válidas, desde que os suplementos de vitamina B12 sejam
tomados no caso do veganismo. Nas palavras da Comissão: “Essa dieta
saudável de referência… inclui uma quantidade baixa a moderada de frutos do mar
e aves e inclui pouca ou nenhuma quantidade de carne vermelha, carne
processada” (Willett et al., 2019). Uma das
“mensagens-chave” é que “Dietas saudáveis ... consistem em uma diversidade de
alimentos à base de plantas, baixas quantidades de alimentos de origem animal”.
A carne vermelha é rotulada especificamente como “alimento não
saudável”. Embora os autores reconheçam que os produtos animais podem
oferecer benefícios para aqueles com deficiência nutricional, uma forte redução
de produtos animais foi considerada benéfica para a saúde e o meio
ambiente. Logo após o lançamento deste relatório do EAT-Lancet, um
argumento semelhante foi feito por mais uma Comissão da Lancet, classificando a
carne como um fator impulsionador da Global Syndemic -
um sistema de crises globais interconectadas relacionadas à saúde e ao meio
ambiente - e defendendo uma abordagem intervencionista por meio de campanhas de
marketing de massa e medidas legais, incluindo o uso obrigatório de etiquetas
de aviso e a aplicação de impostos (Swinburn et al., 2019). Anteriormente,
outros grupos associados à Comissão EAT-Lancet fizeram recomendações
semelhantes. Um estudo cujo primeiro autor pertence à Comissão EAT-Lancet
pediu recentemente impostos sobre o consumo de carne (Springmann et al., 2018). O World
Research Institute, parceiro direto da rede EAT-Lancet, considera várias
intervenções para reduzir o consumo de carne com graus variados de compulsão (por
exemplo, influenciando a rotulagem nutricional e as diretrizes alimentares,
estimulando os desafios da dieta de 30 dias, impondo impostos e proibindo carne
de menus) (Ranganathan et al.,2016).
Os argumentos contemporâneos contra a
ingestão de carne apelam principalmente a considerações nutricionais,
ambientais e éticas (Leroy, 2019). A presente
revisão enfoca a nutrição. Embora os argumentos ambientais e éticos
certamente não devam ser negligenciados, eles exigem análises
separadas. Além disso, o debate nutricional tem suas próprias
complexidades e controvérsias, por exemplo, no que diz respeito às implicações (de
riscos) potenciais para a saúde de mudanças nas taxas de macronutrientes em
direção a níveis elevados de carboidratos (por exemplo, Deghan et al.,2017), ou a dependência
de grandes quantidades de cereais (por exemplo, Antvorskov et al., 2018), soja (por
exemplo, Siepmann et al., 2011) e óleos vegetais (por
exemplo, DiNicolantonio, 2014). A presente
visão geral, portanto, será dedicada ao tópico específico de restrição ou
prevenção severa da carne e ao impacto potencial dessa restrição alimentar na
saúde. Por fim, as conclusões terão que ser integradas a uma avaliação
mais ampla e integrada que equilibre nutrição, sustentabilidade e ética.
2. Carne e saúde: um paradigma instável?
Os seres humanos
são biologicamente adaptados a uma dieta que inclui carne. Os achados
arqueológicos sugerem que os homininos estavam matando animais com ferramentas
de pedra há 2,5 milhões de anos (de Heinzelin et al., 1999). Em algum momento,
perdemos a capacidade de absorver a vitamina B12 no intestino grosso, onde é
produzida por bactérias intestinais, tornando o homem dependente das fontes
alimentares da vitamina (Schjønsby, 1989).
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Presumivelmente,
nossos ancestrais foram capazes de sobreviver ao perder essa capacidade porque
estavam consumindo regularmente carne rica em B12 (Lents, 2018). Restos esqueléticos de hominídeos
de 1,5 milhão de anos atrás mostram sinais de hiperostose porótica, que
geralmente está ligada à deficiência de B12 e está praticamente ausente em
chimpanzés que ainda obtêm B12 de bactérias intestinais (Domínguez-Rodrigo et
al.,2012). Isso fornece algumas
evidências de que “pelo menos a carne do Pleistoceno inicial havia se tornado
tão essencial ao funcionamento adequado do hominino que sua escassez ou falta
levaram a condições patológicas deletérias” (Domínguez-Rodrigo et al., 2012). Com o tempo, nossa capacidade
de converter o ácido alfa-linolênico (ALA) do ácido graxo ômega-3, encontrado
nas plantas, para as formas de ácido eicosapentaenóico (EPA) e ácido
docosahexaenóico (DHA) biologicamente importantes (encontradas principalmente
em frutos do mar, como também em carne, ovos e laticínios; Tur et al., 2012) tornou-se bastante reduzido em
comparação com outros primatas (Stark et al., 2016). A mudança para uma fonte densa
em energia como a carne fez com que nossos intestinos, principalmente nosso
intestino grosso, encolhessem significativamente em comparação com as dos
macacos. Proporções intestinais em humanos também são adaptadas ao consumo
de carne. Nosso intestino delgado (no qual a maioria dos nutrientes é
extraída) compreende 56% do volume total do intestino, enquanto o intestino
grosso compreende cerca de 20% - essas proporções são revertidas nos macacos
(Milton, 2003). Acredita-se que o consumo de
carne e a redução concomitante no tamanho do intestino - um consumidor de
energia - tenham desempenhado um papel essencial no aumento do tamanho do
cérebro na linhagem hominina. Como o cérebro e o intestino competem por energia, o primeiro foi capaz
de aumentar de tamanho quando o último ficou menor (Aiello & Wheeler, 1995).
Gupta ( 2016) expõe: “Para construir e manter um
cérebro mais complexo, nossos ancestrais usavam ingredientes encontrados
principalmente na carne, incluindo ferro, zinco, vitamina B12 e ácidos graxos. Embora
as plantas contenham muitos dos mesmos nutrientes, elas ocorrem em quantidades
mais baixas e geralmente de uma forma que os humanos não podem usar
prontamente.”
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| Crianças na Sibéria comendo carne crua (Pinterest) |
O fato de estarmos
biologicamente adaptados a dietas que incluem quantidades substanciais de carne
não prova por si só que dietas com pouca carne não podem ser saudáveis. No
entanto, quando se trata de praticamente todas as outras espécies, geralmente
tomamos como garantido que ela florescerá melhor com uma dieta que se assemelha
o mais próximo possível àquela para o qual foi adaptada. Seria, embora não
impossível, algo surpreendente se o Homo sapiens se tornasse uma
exceção tão espetacular a esse princípio. No entanto, o discurso principal
sobre nutrição geralmente retrata a carne como um desastre para a saúde (ver
Leroy, 2019), sugerindo que ela pode ser
facilmente substituído por leguminosas e suplementos de B12, através da
confusão adicional que é gerada por deturpações sensacionalistas das evidências
científicas nos meios de comunicação de massa (Leroy et al., 2018a) . No entanto, o
discurso anti-carne é capaz de se referir a um grande conjunto de dados
científicos internacionais e revisados por pares que foram
institucionalizados em conselhos alimentares de várias autoridades de saúde em
todo o mundo (por exemplo , OMS, 2015). Esses dados são, em grande
parte, gerados a partir de estudos observacionais no domínio da epidemiologia
nutricional, cujas limitações serão discutidas abaixo. Em conjunto, é
afirmado repetidamente na literatura acadêmica que o alto consumo de carne está
associado:
1) a maior mortalidade
(Sinha et al., 2009; Pan et al., 2012; Larsson & Orsini, 2014;
Etemadi et al., 2017),
2) com doenças cárdio-metabólicas
(Pan et al., 2011; Chen et al., 2013; Feskens et al., 2013; Abete et
al., 2014; Yang et al., 2016; Kim & Je, 2018) ,
3) diversos tipos de
câncer (Huang et al., 2013; Farvid et al., 2015; Carr et al., 2016),
4) e distúrbios
intestinais (Cao et al., 2018).
3. Consumo de carne e doenças crônicas: avaliação das evidências
3.1 As evidências de
estudos observacionais precisam ser interpretadas com cuidado
Apesar dos méritos da epidemiologia como disciplina científica,
um conjunto esmagador de resultados observacionais geralmente não-robustos e
exagerados vem acumulando-se nas últimas décadas no campo da nutrição (Ioannidis, 2018). Interpretações ingênuas desses achados são frequentemente
promovidas pela mídia e influenciam as diretrizes nutricionais. Ioannidis
ilustra o absurdo de tomá-los pelo valor nominal:
Supondo que as evidências meta-analisadas dos estudos de coorte
representem associações causais ao longo da vida, para uma expectativa de vida
inicial de 80 anos, comer 12 avelãs diariamente (1 oz) prolongaria a vida em 12
anos (ou seja, 1 ano por avelã), beber 3 xícaras de café por dia alcançariam um
ganho semelhante de 12 anos extras, e comer uma única mandarina diariamente (80
g) acrescentaria 5 anos de vida. Por outro lado, consumir 1 ovo por dia
reduziria a expectativa de vida em 6 anos, e comer 2 fatias de bacon (30 g) por
dia diminuiria a vida em uma década, um efeito pior do que
fumar. (Ioannidis,2018)
Schoenfeld e Ioannidis ( 2013) descobriram que, dentre os 50 ingredientes comuns usados em
um livro de receitas, 40 foram associados ao risco ou benefício do câncer com
base em estudos observacionais.
Como primeiro
ponto de preocupação, os dados de entrada obtidos nos questionários de
frequência alimentar devem ser interpretados com prudência, pois podem ser
problemáticos por várias razões (Schatzkin et al., 2003; Archer
et al., 2018; Feinman, 2018 -O que há realmente de errado com a pesquisa médica
e como corrigi-la) O viés de desejabilidade social nos
relatórios de alimentos é apenas um exemplo, pois o consumo reportado também pode
ser afetado pelo status de saudável percebido (ao consumo) de certos
alimentos. Nem todos os que se auto definem como vegetarianos evitam a
carne, o que sugere um risco considerável para a ingestão subnotificada em
grupos preocupados com a saúde (Haddad & Tanzman, 2003).
Em segundo lugar, é
difícil separar as dietas de outros fatores do estilo de vida. Foi
demonstrado que o consumo de carne no estilo ocidental está intimamente
associado a dietas pobres em nutrientes, obesidade, tabagismo e atividade
física limitada (Alexander et al., 2015; Fogelholm et al., 2015; Grosso et al., 2017; Turner & Lloyd,2017). Dado
que as autoridades de saúde têm promovido intensamente a visão de que a carne
não é saudável, as pessoas preocupadas com a saúde podem estar inclinadas a
reduzir a ingestão. Normalmente, as associações entre comer carne e
doenças tendem a ser maiores nos estudos de coorte norte-americanos do que
europeus ou asiáticos, indicando a presença de viés no estilo de vida e a
necessidade de avaliações interculturais (Wang et al., 2016; Grosso et al., 2017; Hur et al.,2018). Uma análise conjunta de estudos prospectivos de coorte em países
asiáticos até indicou que o consumo de carne vermelha estava associado a menor
mortalidade cardiovascular em homens e mortalidade por câncer em mulheres (Lee
et al., 2013). Da
mesma forma, ao omitir os estudos adventistas do sétimo dia das
metanálises, as associações benéficas com a saúde cardiovascular para dietas
vegetarianas são menos pronunciadas ou ausentes, indicando os efeitos
específicos de um estilo de vida consciente para a saúde, em vez do baixo
consumo de carne (Kwok et al., 2014). Isso é importante, pois o adventismo do sétimo dia
teve considerável influência nos conselhos dietéticos em todo o mundo (Banta et
al., 2018).
Como terceiro
ponto de cautela, os riscos relativos (RRs) obtidos em estudos
observacionais são geralmente baixos, ou seja, muito abaixo de 2.
Em vista da profusão de achados falso-positivos e da grande incerteza e viés
nos dados devido aos problemas mencionados acima (Boffetta et al., 2008; Young
& Karr, 2011),
baixos níveis de RR isolados não seriam tratados como fortes evidências na
maioria das pesquisas epidemiológicas fora da nutrição (Shapiro, 2004; Klurfeld, 2015). As
relações com RRs abaixo de 2, suscetíveis de confusão, podem ser indicativas,
mas sempre devem ser validadas por outros meios, como ensaios clínicos
randomizados (ECR) (Gerstein et al., 2019). A
associação entre comer carne e câncer colorretal, por exemplo, leva a uma
estimativa de RR abaixo de 1,2, enquanto que para a associação entre gordura
visceral e neoplasia colorretal esse valor é igual a 5,9 (Yamamoto et al., 2010). Este último estudo fornece uma informação robusta que faz
por merecer um tratamento prioritário no desenvolvimento de políticas de saúde.
Em resumo, a
proposta subsidiada pela Comissão EAT-Lancet (Willett et al., 2019) foi
essencialmente baseada em estudos observacionais com RRs muito abaixo de 2
(por
exemplo os seguintes estudos: Sinha
et al., 2009; Pan et al., 20112012; Chen et al., 2013; Feskens et al., 2013; Lee et al., 2013; Abete et al., 2014; Farvid et al., 2015; Etemadi et al., 2017). Achamos isso particularmente
problemático, pois não é uma boa prática inferir uma conexão causal ao consumo
de carne a partir de dados associativos fracos e confusos (McAfee et al., 2010; Alexander
et al 2015; Klurfeld, 2015; Feinman, 2018; Leroy
et al., 2018b). Além disso, a ciência usada para
incorporar os dados dos estudos de carne na elaboração de políticas alimentares
é quase sempre parcial e imprecisa (Truswell, 2009). Essa
preocupação é sublinhada pelo fato de que as alegações da epidemiologia
observacional muitas vezes não conseguem se sustentar quando testadas em
ensaios clínicos randomizados (Young & Karr, 2011). A
epidemiologia nutricional é uma ferramenta útil para a geração de hipóteses,
mas seus achados, como tais, não fornecem uma base robusta para a implementação
de políticas de saúde na ausência de maior fundamentação. Ou, como
afirmado por Gerstein et al. (2019):
“As análises da maioria dos dados observacionais do mundo real,
independentemente de sua sofisticação, só podem ser vistas como geradoras de
hipóteses”. Isso ocorre especialmente quando os resultados são
contra-intuitivos, como é o caso da ingestão de carne, dado seu longo histórico
como alimento essencial em nossa dieta adaptada à espécie.
3.2 Os estudos de
intervenção não foram capazes de indicar efeitos prejudiciais inequívocos
Como afirmado por Abete et al. (2014), os
achados epidemiológicos sobre o consumo de carne “devem ser interpretados com
cautela, devido à alta heterogeneidade observada na maioria das análises, bem
como à possibilidade de confusão residual”. As interações entre carne,
dieta geral, fisiologia humana (incluindo o microbioma intestinal) e resultados
de saúde são altamente complexas. Dentro dessa rede de complexidade, e em
contraste com o que é comumente declarado em domínio público (Leroy et
al., 2018a), os
dados epidemiológicos e mecanísticos atuais não foram capazes de demonstrar um
vínculo causal consistente entre a ingestão de carne vermelha e doenças
crônicas, como o câncer colorretal (Oostindjer et al., 2014; Turner
& Lloyd, 2017).
Os Estudos Clínicos Randomizados podem
desempenhar um papel importante no estabelecimento de relações causais e
geralmente fornecem evidências muito mais fortes do que as fornecidas por dados
observacionais. No entanto, mesmo os ECRs não são à prova de falhas e
também podem estar sujeitos a uma série de falhas graves (Krauss, 2018). Os
estudos de intervenção que negligenciam o contexto alimentar normal ou usam
biomarcadores não robustos devem ser interpretados com cautela e não justificam
alegações de que há uma ligação clara entre a carne e os resultados negativos
para a saúde (ver Turner & Lloyd, 2017; ou
Kruger e Zhou, 2018). As
evidências disponíveis sugerem que geralmente intervenções com carne vermelha
não conduziu a uma elevação de estresse oxidativo e inflamação in vivo, (elementos)
que geralmente são citados como parte dos mecanismos subjacentes que desencadeiam
doenças crônicas (Mann et al., 1997; Hodgson
et al., 2007; Turner
et al., 2017). Mesmo
em um estudo de coorte epidemiológico que sugeria uma resposta inflamatória
baseada no aumento do nível da proteína C reativa (PCR: um marcador inflamatório
mensurado em exames de sangue comuns), esse efeito se tornou não
significativo após o ajuste para a obesidade (Montonen et al., 2013). Além
disso, uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados mostrou que o consumo
de carne não leva à deterioração dos marcadores de risco cardiovascular
(O'Connor et al.,2017) A
categoria mais alta de consumo de carne paralelamente a um aumento
potencialmente benéfico no nível de colesterol HDL. Embora as dietas à
base de plantas pareçam realmente reduzir o colesterol total e o LDL-C nos
estudos de intervenção, elas também aumentam os níveis de triglicerídeos e
diminuem o HDL-C (Yokoyama et al., 2017),
que atualmente são com mais frequência considerados marcadores
superiores de risco cardiovascular (Jeppesen et al., 2001).
Com base no exposto, concluímos que há uma falta de evidências
robustas para confirmar um vínculo mecânico inequívoco entre o consumo de carne
como parte de uma dieta saudável com consequente desenvolvimento de doenças
ocidentais. É fundamental que as evidências disponíveis sejam
classificadas antes do desenvolvimento de políticas e diretrizes, fazendo uso
de sistemas de qualidade como o GRADE (Gradation of Recommendations
Assessment, Development and Evaluation; Guyatt et al., 2008) Um
dos fundadores do sistema GRADE emitiu um aviso público de que o caso
científico contra carne vermelha pelo painel da IARC (Agencia Internacional de Pesquisa em Câncer)
da OMS foi superestimado, fazendo um “desserviço ao público” (Guyatt, 2015). A afirmação
da IARC de que a carne vermelha é "provavelmente cancerígena" nunca
foi comprovada. De fato, uma avaliação de risco por Kruger e Zhou (2018)
concluiu que isso não é assim mesmo. Tais sistemas de classificação de
perigos têm sido fortemente criticados, mesmo por um dos membros do grupo de
trabalho da IARC sobre carne vermelha e câncer (Klurfeld, 2018). Eles são
acusados de estarem ultrapassados e promover temores de saúde evitáveis, financiamento
público de pesquisas e programas nutricionais desnecessários, perda de (consumo
de) alimentos benéficos e custos de saúde potencialmente elevados (Boyle
et al., 2008; Anonymus,
2016; Boobis et al., 2016).
3.3 Uma avaliação
científica não deve ignorar dados conflitantes
Os conselhos alimentares que identificam
a carne como uma causa intrínseca de doenças crônicas geralmente parecem sofrer
da (maldição da) cherry-picking (falácia que compreende a supressão de evidências, ou uso de
evidências incompletas, seletivamente escolhidas para validar um determinado argumento
ou posição, NT), (Feinman, 2018). Um exemplo de fato
geralmente ignorado é que os caçadores-coletores estão livres de doenças cardiometabólicas,
embora os produtos de origem animal forneçam a fonte de energia dominante (cerca
de dois terços da ingestão calórica em média, com alguns caçadores-coletores
obtendo mais de 85% dos calorias de produtos de origem animal; Cordain et al., 2000, 2002). Em
comparação, os americanos contemporâneos obtêm apenas cerca de 30% de calorias
de alimentos de origem animal (Rehkamp, 2016).
Enquanto o consumo per capita de carne vem caindo nas últimas
décadas nos EUA, as doenças cardiometabólicas, como o diabetes tipo 2, vêm
aumentando rapidamente. Embora essa observação não resolva a questão da
causalidade de uma maneira ou de outra, deveria gerar algum ceticismo de que a
carne seja a culpada (Feinman, 2018). Além
disso, vários estudos descobriram que a ingestão de carne não tem associação
com mortalidade / morbidade ou que a restrição de carne está associada a vários resultados negativos
para a saúde (por exemplo, Key et al., 2009; Burkert
et al., 2014; Kwok
et al., 2014; Lippi
et al., 2015; Hur
et al., 2018; Iguacel
et al., 2018; Yen
et al., 2018) Como
outro exemplo de informação conflitante, a associação epidemiológica apontando
para um papel potencial do nutriente da carne L-carnitina na aterosclerose
através da formação de N-óxido de trimetilamina (TMAO) (Koeth et al., 2013), é contradito por estudos de
intervenção (Samulak et al.,2019) e
dados epidemiológicos mostrando que a ingestão de peixes, que é por ordem de
grandeza o maior
fornecedor de TMAO (Zhang et al.,1999),
melhora os níveis de triglicerídeos e HDL (Alhassan et al., 2017).
Embora todos os estudos acima mencionados - particularmente os
observacionais - tenham claramente suas limitações, eles merecem ser
incorporados na análise científica e nos debates em saúde.
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